黄腊梅

【中图分类号】R473.72 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)07－0142－02

2009年3月——2010年12月，我科输液室因静脉输液引发纠纷3例，为此我们对3例纠纷进行深刻的原因分析与教训总结，旨在探讨防范护患纠纷的有效对策，并引以为戒。

1 纠纷事实

例1：收班护士在接受药液时，未认真核对药房发出药液的有效期，将已过期一个月的田力注射液给病人输上，当病人输注10毫升时，被病人发现，护士立即停止输液，并通知医生，药剂科，护士长，由于该病人是孕妇，一直到该产妇平安生养，这起纠纷才算平息。

例2：收班护士在接待病人时，未认真核对病例，错把上一个患儿的名字写在下一个患儿的输液瓶上，加药护士未核对出，输液护士只核对输液牌未核对姓名，输注一分钟被患儿家长发现，科室反复道歉，家属坚决要求赔偿，后经上级医院诊治，药监局鉴定无误，科室赔偿500元，纠纷平息。

例3：患儿女，4岁，鼓膜炎，输注头孢西丁1.0×2天，值班护士未认真核对，将两天的药量一并输注，输注20毫升时，家长索要第二天的药时，才发现错误，后将药液稀释，并赔偿第二天的药物，经本人，总值班多方解释道歉，纠纷平息。

2 原因分析

2.1 未严格执行查对制度。3例纠纷的发生都是可以避免的。“三查七对“每个护士都能倒背如流，但在实际工作中都未能做到，如例2，例3，只要有一个环节护士能认真核对，差错就不会发生，又如例1，核对药物的有效期是护士最容易疏忽的环节，总认为有药剂人员把关，不会有错的。

2.2 患者的自我保护意识增强，3例差错都是患者或患者家属发现的。……