卢忠存

广西壮族自治区河池市第三人民医院手足科，广西 河池 547000

虎口部位的严重外伤，常常伴随着拇收肌、第一背侧骨间肌以及拇短屈肌等一系列深部组织损伤，造成虎口挛缩，最终导致拇指不能外展、对掌，极度影响了拇指的功能。外科手术通过松解虎口瘢痕、肌肉甚至关节囊，再进行皮片移植以及皮瓣移植术后经常出现虎口再挛缩。在2006～2010年期间，笔者观察37例重度虎口挛缩合并拇指对掌功能障碍患者在进行虎口周围瘢痕组织和粘连带切除术后，于环指指浅屈肌腱处对拇外展功能通过外科手术进行重建，取得了较好的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2006年6月～2010年6月我院收治的各种原因引起的重度虎口挛缩患者37例。其中，男31例，女6例；年龄13～45岁，平均33.46岁；左手22例，右手15例；入院原因烧伤17例，车祸外伤11例，鞭炮炸伤5例，撕脱挤压伤4例；病程为7～24个月，平均病程为14个月。所有患者术后均随访6个月以上。临床表现：入组病例均表现为虎口区有不同程度的瘢痕形成，造成一定的虎口挛缩，经常合并出现拇指内收畸形，这种畸形使得拇指无法进行常规的外展及对掌动作。对患侧实施手术后对各入组患者观测术前及术后6个月的虎口宽度、虎口角度，以上指标按规范进行记录。

1.2 测量方法与参考标准

虎口角度测量方法：参考Jensen等[2]建议的方法进行测量记录，具体方法是：将拟手术的手掌平放于桌面，使得拟手术拇指与示指处于外展状态，当虎口部位达到最大限度张开角度的时候，在示指近侧的指间关节桡侧点与虎口最深点间角度测量虎口角度。虎口宽度测量方法：参考顾玉东等[1]建议的虎口宽度测量方法步骤，测量前先将拟手术拇指放置于掌侧外展位，也可以将其被动牵拉到最宽位再进行测量记录。虎口宽度是指拇指指间关节纹尺侧点到示指掌指关节纹桡侧点之间的距离。具体分度参考以下标准：与健侧虎口比较，相差＜1/3为轻度，在1/3～1/2之间为中度，＞1/2为重度。本研究入组病例均为重度。

1.3 手术方法

见图1～6。选用臂丛神经阻滞麻醉方式，待手部驱血完成后，使用气压止血带对手术肢进行止血。完整的手术步骤如下：

1.3.1 虎口挛缩松解方法 虎口周围的瘢痕组织均给予切除，对于影响虎口扩大的粘连带均予切除，瘢痕组织周围的软组织也要进行彻底的松解，对于那些已经发生挛缩的拇收肌横头均给予手术切断，术中注意保留拇收肌具有弹性的部分并将其延长，确保拇收肌恢复至生理功能。虎口松解术后如果已行拇收肌横头切断但是拇指掌指关节仍呈屈曲畸形，则应对拇指掌指关节囊进行仔细探查并给予松解，手术松解后，观察到示指掌指关节呈现屈曲状态并向桡侧偏斜，这状态表明第一骨间背侧肌亦发生挛缩，所以可行松解或者部分切断，完成后再继续对第一腕掌关节实施手术松解，极大限度地恢复关节活动范围。

1.3.2 重建拇外展功能 可通过手术对环指指浅屈肌腱实行移位。首先在腕部做一个弧形切口后再在环指掌指关节处作一横行切口，确定为环指指浅屈肌腱后，在掌指关节处将肌腱锐性切断，切断的肌腱可经由腕部抽出，待肌腱抽离后，可以沿着拇指掌指关节附近作一个“S”形切口，在腕部通过血管钳再作一个切口，在术手的鱼际部沿着拇短展肌轴线作一皮下隧道。手术过程中可以通过此隧道将环指指浅屈肌腱逐步牵拉，直到拇指掌指关节背侧的切口部位，使得肌腱张力达到拇指处于极度外展伸直位的水平，尽力将其缝合在拇短展肌止点。待其肌肉远端被动穿过拇长伸肌腱的下方后，将其尺侧缘实施缝合再返折其残端，最后将其缝回拇短展肌止点处，手术初步结束。

1.3.3 虎口处皮肤缺损的外科处理 如果虎口皮肤缺损以掌侧为主，则切取尺动脉腕上皮支皮瓣从掌侧逆行转移修复虎口。相反，如果虎口部位的皮肤缺损以背侧为主，并且在鼻烟窝处未出现瘢痕，则可通过切除鼻烟窝皮瓣逆行转位，以求对虎口进行手术修复。假设鼻烟窝处出现瘢痕，则可通过切除骨间前动脉背侧支皮瓣逆行转位，达到修复目的。手术病例共37例，其中鼻烟窝皮瓣修复虎口患者18例、尺动脉腕上皮支皮瓣修复虎口患者9例、骨间前动脉背侧支皮瓣修复虎口患者10例。每例患者均在手术后使用弓形针固定于第一、二掌骨，用于达到维持拇指外展位的目的，结束时使用石膏托固定，于第四周进行去固定进行后康复锻炼。

2 结果

所选37例患者的修复皮瓣完全成活，对患者随访6～12个月，37例患者在随访6个月时虎口宽度平均增加40 mm，虎口角度平均增大了60°。而虎口挛缩以及拇指持物、捏物功能均得到明显的改善，虽然握力功能较健侧稍差，但是不会影响日常生活和一般劳动，所选37例皮瓣外观均满意，未实行二期修补，手术后拇指外展对掌功能明显恢复。

3 结论

图1 重度虎口挛缩合并拇指对掌功能障碍手术方式

虎口部位烧伤或者严重创伤后发生畸形常常伴有肌腱、筋膜以及骨关节的病理改变，引起虎口挛缩，导致拇指不能进行外展、对掌，严重影响了拇指的正常功能。如果手术只解决皮肤瘢痕挛缩问题，手术完成后多出现再挛缩。所以对于部分虎口挛缩合并有拇外展功能障碍的患者，在选择手术进行扩大虎口的时候，一期手术行拇外展功能重建无疑是合理且关键的[3]。相关研究表明手术实行拇外展功能重建有多种手法[4-8]。重度虎口挛缩实行手术松解后易形成“峡谷”状组织缺损，而创面组织的覆盖情况是影响虎口功能改善的非常重要的因素，简单地完成游离植皮或者“Z”瓣成形术一般达不到要求，而皮瓣移植手术则可以满足需求。本研究表明应用环指屈指浅肌腱转位的手术方式较为合理，而且疗效确切。术后观察，环指屈指浅肌腱移位手术后对环指功能未见明显影响，而且具有手术切口小的优点，肌腱长度能够满足手术使用，无需桥接其他的肌腱，因为该肌腱以及拇短展肌均属于协同肌，协同肌使得其肌力和肌肉细胞的肌丝滑动、力线方面，都可满足拇对掌功能的生理需求，因此，拇指外展以及对掌功均可以最大程度地调整到接近生理水平。另外手术对虎口皮瓣的修复也是有多种方式可供选择的，本研究在选取皮瓣时严格遵循了简化的原则，术中优先选有带蒂皮瓣，尽量不选用游离皮瓣，优先选用同侧肢体局部皮瓣，不建议使用远距离皮瓣作为修复皮瓣。另外，手术也可参考顾玉东[9]的经验，也就是在鼻烟窝部位无瘢痕出现的基础上，鼻烟窝皮瓣，无疑可作为手术治疗虎口挛缩的首选皮瓣选择，其优点有：①术后皮肤薄，皮下脂肪少，效果美观。②如果皮瓣宽度在3 cm以下供区皮肤可行直接缝合手术，不需要植皮。③由于鼻烟窝桡动脉皮支在解剖上是相对恒定的，周围血供可靠稳定，手术可一次性完成。④选择鼻烟窝皮瓣在不损伤桡动脉主干的同时，可不影响前臂以及手部的供血。鼻烟窝处如果已有瘢痕形成，则推荐手术行骨间前动脉背侧支皮瓣，该方式的优势在于同鼻烟窝皮瓣，但是有皮瓣旋转点至拇指指蹼距离较远，因为该缺点导致蒂部较长，选择鼻烟窝皮瓣无法正常使用时，可以使用尺动脉腕上皮支皮瓣修复虎口皮肤缺损的同时常需要在手掌侧切开一个通道，所以特别适用于手掌瘢痕挛缩伴有皮肤缺损的患者。

[1]顾玉东,吴敏明,郑忆柳,等.虎口挛缩的病因、预防及治疗[J].中华骨科杂志,1986,6(1):1-3.

[2]Jensen CB,Rayan GM.Davidson R.First web space contracture and hand function[J].J Hand Surg,1993,18(1):516-520.

[3]侯书健,程国良,方光荣,等.外伤性拇指指蹼挛缩的临床分型与治疗[J].中华手外科杂志,2001,17(1):4-6.

[4]Schwarz RJ,Macdonald M.Assessment of results of opponensplasty[J].J Hand Surg(Br),2003,28(1):593-596.

[5]成效敏,董震,顾玉东,等.拇对掌功能重建的新方法[J].中华手外科杂志,2003,19(4):216-218.

[6]Back Gh,Jung JM,Yoo WJ,et al.Transfer of extensor carpi radialis longus or brevis for opponensplasty[J].J Hand Surg(Br),1999,24(2):50-53.

[7]Lin CH,Wei FC.Immediate Camitz opponensplasty in acute thenar muscle injury[J].Ann plast Surg,2000,44(3):270-276.

[8]Cooney WP.Tendon transfer for median nerve palsy[J].Hand Clin,1988,4(2):155-165.

[9]顾玉东.手的修复与再造[M].上海:上海医科大学出版社,1998:35-37.