李宏芹，李 浩，王天佑 ，杨吉刚

1.北京市平谷区医院胸外科，北京 101200；2.首都医科大学附属北京友谊医院胸外科，北京 100050；3.首都医科大学附属北京友谊医院核医学科，北京 100050

随着X线、CT等影像技术的发展，越来越多的肺孤立性结节（solitary pulmonary nodules，SPN）被发现，并且 60%～80%的SPN为恶性病变，其中，50%为Ⅰ期[1]肺癌，而SPN没有典型的影像学特征，定性诊断困难。18F-FDG PET显像在肺部病变的良、恶性鉴别、肺癌的早期诊断等方面具有独特和重要的价值[2-4]，但是，PET设备价格昂贵，在我国的经济条件下，推广受到限制。符合线路SPECT显像作为一种既可进行常规的γ照相和SPECT显像，又可进行18F-FDG PET显像的新技术，因其价格较专用PET相对便宜而受到广泛欢迎。近年来，有不少学者致力于符合线路SPECT示踪剂的研究，符合线路SPECT有望成为肺内肿物定性诊断的良好手段，而且其价格能被广大患者接受。本研究通过测定SPECT及CT对117例肺孤立性结节良、恶性判定能力来评价其价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析1990年5月～2007年12月北京市平谷区医院胸外科手术诊治的SPN病例117例，全部患者均具备同期SPECT及CT检查，并手术取得确切病理诊断。其中，男66例，女 51 例；年龄最小 18 岁，最大 82 岁，平均（61.2±11.8）岁。 经病理诊断恶性SPN 93例，其中，鳞癌11例，腺癌60例，大细胞癌3例，小细胞癌5例，混合癌等其他类型癌14例；良性SPN 24例，其中，错构瘤13例，结核9例，硬化性血管瘤1例、肉芽肿性炎1例。术后病理分期：ⅠA38例，ⅠB23例，ⅡA7例，ⅡB8例，ⅢA8例，ⅢB1例，Ⅳ3例，小细胞癌肺癌局限期 3例，肺内转移癌 2例。

1.2 方法

1.2.1 SPECT检查 SPECT扫描仪为Philips IRIX3型。患者显像前禁食6 h以上，显像前1 h测定血糖，血糖水平应控制在120～160 mg/dl范围内，静脉注射18F-FDG，嘱患者卧床休息，1 h后显像。每个床位45 cm，常规行2个床位（包括颈部、胸部、腹及腹股沟区），经计算机重建获得横断面、冠状面和矢状面断层影像。

1.2.2 CT检查 CT采用GE LightSpeed 8层、Siemens Somatom Sensation 16螺旋CT扫描仪，扫描范围由胸廓入口至肾上极，包括双侧肾上腺，均采用吸气末屏气扫描。扫描参数：100～120 kV，120～130 mA，螺距 0.750～0.875，肺窗窗宽为1400～1600 HU，窗位为-600 HU，纵隔窗窗宽为400 HU，窗位为40 HU。

1.3 结果判断

18F-FDG符合线路显像图像由两名有经验的核医学科医师共同阅片。正常摄取部位以外出现团块状影像，18F-FDG摄取判断为阳性；反之，肺部病变无异常局限性放射性浓聚或分布增强呈云片状、散在性模糊的影像，18F-FDG摄取判断为阴性。CT影像由两名放射科高级职称医师阅片，将下列特征视为良性征象（判断为阴性）：边界清，含脂肪影，与支气管关系呈Ⅳ型[5]（支气管紧贴SPN边缘走形，管腔受压），钙化，单点小空洞影[6]；将下例特征视为恶性征象（判断为阳性）：边界不清（包括GGO），分叶切迹征，毛刺征，强化值增加15 HU，多点小空洞，与支气管关系呈Ⅰ型（支气管被SPN截断），胸膜皱缩征[7]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 11.0统计学软件对数据进行分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SPECT及CT的SPN检测情况

117例肺SPN经病理诊断恶性93例，良性24例，为金标准。SPECT影像显示，阳性77例，其中，恶性71例，良性6例；阴性40例，其中，恶性22例，良性 18例；SPECT诊断为假阳性的患者包括结核4例，肉芽肿性炎1例，错构瘤1例；SPECT诊断为假阴性的患者包括腺癌19例，大细胞癌1例，转移性腺癌1例，支气管肺泡癌1例。CT影像显示，阳性98例，其中，恶性84例，良性14例；阴性19例，其中，恶性9例，良性10例；CT诊断为假阳性患者包括结核7例，错构瘤7例；CT诊断为假阴性的患者包括腺癌7例，大细胞癌1例，嗜酸细胞类癌1例。见表1。

SPECT图像中，患者右肺上叶团块状18F-FDG放射性浓聚，怀疑恶性病变，但经病理诊断为良性，见图1。CT图像中，患者右肺上叶结节，高度怀疑恶性病变，但经病理诊断为良性，见图2。

图1 右肺上叶团块状18F-FDG放射性浓聚的SPECT图像

图2 右肺上叶结节的CT图像

表1 SPN的SPECT及CT检测结果情况（例）

2.2 SPECT及CT检测SPN的灵敏性、特异性情况

以病理结果作为金标准，CT的灵敏度、阴性预测值高于SPECT，差异有统计学意义（P<0.05）；SPECT的特异度、阳性预测值、Youden指数明显高于CT，差异有统计学意义（P<0.05）；二者正确检出病变的符合率（正确率）基本相当，差异无统计学意义（P<0.05）。 见表 2。

表2 SPECT及CT检测SPN的灵敏度、特异度、正确率、阳性预测、阴性预测及Youden指数比较

3 讨论

18F标记的脱氧葡萄糖（FDG）在体内转化为FDG-6-磷酸，不能参与正常糖代谢，可在高代谢的恶性肿瘤组织内浓聚[8]，各种肺癌尤其是鳞状细胞癌和小细胞癌会积聚大量18FFDG。因此，SPECT是通过观察组织内葡萄糖的代谢变化而早期发现和诊断恶性肿瘤，其优势是能特异性地显示脏器或病变的血流、功能和代谢的改变。而CT是通过图像处理的方法对病灶进行形态学上的分类和定性，以明确病灶的诊断。

本研究117例SPN患者，经SPECT检查，阳性77例，其中，恶性71例，良性6例，假阳性率为25%。由于葡萄糖代谢增高并非肿瘤特有的生物改变，有些肺部良性病变，如炎症或感染、活动期结核、结节病等，也可见FDG高摄取[9-10]，如结果图1所示，患者右肺上叶团块状18F-FDG放射性浓聚，术后病理诊断为结核。Scott等也证明在一些炎性反应中FDG PET显像可以出现假阳性结果[11]。本研究结果显示，SPECT检查中结核4例、肉芽肿性炎症1例、错构瘤1例均出现阳性表现。错构瘤的主要成分为软骨、平滑肌组织、支气管腺体及纤维结缔组织，如果软骨核之间疏松结缔组织内的血管含量丰富，可以有放射性浓聚。SPECT检查显示，阴性40例，其中，良性18例，恶性22例，假阴性率为23.66%。肿瘤组织因其新陈代谢率高于正常组织而显影，但肺恶性肿瘤因病理类型不同、分化程度不一，其分裂和代谢的速度也有差别，类癌和腺癌尤其是肺泡细胞癌的放射性浓聚较低，易被误判为阴性[12]。本研究经SPECT检查误诊为阴性患者22例，其中，腺癌19例，大细胞癌1例，转移性腺癌1例，支气管肺泡癌1例。产生假阴性结果的另一主要原因是瘤体大小，SPECT检查的22例假阴性SPN患者中，15例肿瘤直径<1.5 cm，7例肿瘤直径为1.5～3 cm。当肿物直径>1.5 cm时，SPECT有很好的敏感度[13-14]，因此，在分析结果时，要充分考虑到肿瘤处于代谢抑制期或微小病灶所致的假阴性。

本研究通过SPECT和CT检查的灵敏度、特异度、正确率、阳性预测值、阴性预测值、Youden指数来评价两种检查手段对SPN的定性诊断的价值。研究显示，SPECT检查的灵敏度、特异度、正确率分别为 76.34%（71/93）、75%（18/24）、76.1%（89/117），与张春燕等[15]报道18F-FDG符合线路显像鉴别肺良、恶性病变的灵敏度、特异性、准确性分别为85.7%（30/35）、59.3%（16/27）、74.2%（46/62）结果有差异，这可能与受检病变大小、范围或样本数不同有关。SPECT检查的特异度、阳性预测值（75%、92.7%）明显高于 CT（41.67%、85.71%），因此，SPECT检出良性病变的能力强于CT，可以减少误诊，使患者免受不必要的手术、精神压力和经济负担。CT检查的灵敏度、阴性预测值（90.32%、52.63）高于 SPECT（76.34%、45%），因此，CT检出恶性病变的能力好于SPECT，对恶性SPN的漏诊率降低，使恶性SPN患者能得到及时治疗。两种检查的正确率（SPECT 76.1%、CT 80.3%）基本相当，差异无统计学意义（P＞0.05）。SPECT 的 Youden指数（51.3%）高于 CT（32.0%），表明SPECT综合诊断能力强于CT。

综上所述，目前，CT检出恶性病变的能力好于SPECT，SPECT检出良性病变的能力强于CT，总体上SPECT对SPN的确定诊断有较高的临床应用价值。针对SPN的诊断和治疗，应综合患者的SPECT、CT及其他临床信息作出倾向性诊断，不应夸大某项检查的作用，从而使SPN患者得到合理的治疗。

[1]张力,王孟昭,王亚梅,等.98例肺部单发小结节的临床分析[J].中华肿瘤杂志,2002,24(5):491-493.

[2]Phelps ME.PET:molecular imaging and its biological applications[M].New York:Springer-Verlag New York Berlin Herdelberg,2004:321-388.

[3]林祥通,管一晖,赵军.PET在肺癌诊断中的应用进展[J].实用肿瘤杂志,2001,16(4):228-230.

[4]刘素文,于金明,邢力刚.18F-FDG PET显像在非小细胞肺癌临床分期中的价值[J].中华肿瘤杂志,2004,26(10):626-629.

[5]蒋奕,郑小华,郭强,等.肺内结节与支气管关系对良恶性病变的鉴别[J].现代临床医学,2005,31(5):345-345.

[6]陈昆涛.肺结节内小空洞影的CT诊断与鉴别诊断[J].影像诊断与介入放射学,2007,16(1):16-18.

[7]刘甫庚,陈起航,周诚.肺孤立性小结节的HRCT[J].中国医学影像技术,2002,18(10):1003-1005.

[8]顾凯时.胸心外科手术学[M].上海:上海科学技术出版社,2003:221.

[9]曹庆丹,蔡祖龙.全身CT诊断学[M].北京:人民军医出版社,2002,308-480,639-652.

[10]石木兰,韦嘉湖,王正颜.肿瘤影像诊断学[M].合肥:安徽科学技术出版社,1995:2-5.

[11]潘中允.PET诊断学[M].北京:人民卫生出版社,2005:234.

[12]Higashi K,Ueda Y,Seki H,et al.Fluorine-18FDG PET imaging is negative in bronchioloalveolar lung carcinoma[J].J Nucl Med,1998,39(12):1016-1020.

[13]Delahaye N,Crestani B,Rako tonirina H,et al.Comparative impact of standard approach,FDG PET and FDG dual-head coincidence gamma camera imaging in preoperative staging of patients with non-small cell lung cancer[J].Nucl Med Commun,2003,24(12):1215-1224.

[14]Zhang H,Tian M,Oriuchi T,et al.Detection lung cancer with positron coincidence gamma camera using fluorodeoxyglucose in comparison with dedicated PET[J].Eur J Radiol,2003,47(3):199-205.

[15]张春燕,王玲珑,屠丽萍,等.肿瘤标志物检测联合18F-FDG符合线路显像鉴别肺良恶性病变的临床价值[J].放射免疫学杂志,2006,19(6):481-483.