谭 洁 ，朱索宇 ，薛 勤

1.东南大学医学院附属江阴市人民医院妇科，江苏 江阴 214400；2.东南大学医学院附属江阴市人民医院超声科，江苏 江阴 214400

异位妊娠是妇科常见的急腹症之一，发病率占所有妊娠的0.5%～1.0%。在我国，随着盆腔炎性疾病发病率的上升，异位妊娠发病率也日益上升，其中，以输卵管妊娠（TP）最常见[1]。早期诊断、明确妊娠部位及了解疾病发展程度对异位妊娠治疗方案的制定及患者预后具有重要意义。近年来随着超声诊断技术的不断发展，尤其是应用高频经阴道彩色多普勒超声检查（TVCD）对早期TP的特征性“输卵管环征”包块的高检出率，结合血清绒毛膜促性腺激素（HCG）检测等技术的普及，异位妊娠的早期诊断率得到了很大的提高，很多患者可通过药物保守治疗治愈。本文通过TVCD观测早期TP包块内部血供丰富程度，结合血清HCG水平，对TP保守治疗的疗效予以对比分析，从而了解其与保守治疗成功率的关系，为临床筛选适合药物保守治疗的异位妊娠患者提供参考。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2007年6月～2008年1月我院门诊及住院临床诊断为早期TP的患者50例，年龄21～42岁，中位年龄27岁；平均孕（2.1±0.3）次，平均停经（46.1±4.6）d；所有患者入院时生命体征均平稳，主诉无腹痛，43例有不规则阴道出血史，7例无阴道出血，平均出血时间（7.1±0.5）d；临床病史及尿妊娠试验均提示妊娠，超声检查宫腔内未见孕囊，并在宫腔外卵巢旁可见“输卵管环征”包块；均自愿接受保守治疗；治疗前查血常规、肝肾功能正常。

1.2 方法

采用PHILIP En Visor彩色多普勒超声诊断仪进行检查，探头型号 C8-4v，频率 5.5～7.0 MHz。 采用 BECKMAN COULTER UniCel TMDXL800型测量仪测定血清β-HCG（血HCG）水平，检测试剂由雅培公司配套提供。患者入院后行血HCG、血常规、肝肾功能和TVCD检查确诊后，排除用药禁忌，均接受药物保守治疗。TVCD检测内容包括TP包块的形态、大小、内部回声、内部滋养动脉的血供分布及TP包块内部血流动力学参数测定等，均由同一仪器、超声诊断医师完成，通过图文工作站存储图像和各类数据。用药方案为:甲氨蝶呤（MTX，上海华联制药厂）50 mg/m2单次肌内注射配合米非司酮片25 mg，2次/d，口服3 d。用药后第4、7天复查血HCG，如第7天血HCG与第4天比较，下降<15%或仍然上升，则在第7天给予相同剂量MTX肌注1次，以后每周行血HCG检测，MTX治疗最多不超过3次，治疗期间每周行TVCD监测。

1.3 TVCD血流分级、血HCG参考值及体表面积计算方法

参照Adler方法进行TVCD血流分级，0级:未见明显血流信号；Ⅰ级:线状血流少于3支或星点状血流；Ⅱ级:短棒状或条状血流多于3支；Ⅲ级:半环状血流。HCG水平参考值为:非孕期0～2.9 mIU/ml，孕期>30 mIU/ml。体表面积采用许文生公式计算，即体表面积（m2）=0.0061×身高（cm）+0.0128×体重（kg）-0.1529。

1.4 疗效评价

治疗后症状消失，超声检查盆腔包块缩小或不继续增大，无继续内出血，复查血HCG正常或接近正常（<10 mIU/ml）为保守治疗成功[2]。出现附件包块较治疗前增大，周边血流信号较前丰富，盆腔积液量增加，血HCG逐渐增高或下降后又上升[3-4]，急腹症或休克征象，则放弃保守治疗，视为失败。

2 结果

2.1 治疗效果

50例患者经保守治疗成功45例，成功率为90%（45/50）；失败组5例，其中，3例在治疗过程中血HCG明显升高，超声显示包块变大，被判为保守失败而改行手术治疗，其余2例分别在用药后第4天和第14天发生急性腹痛而立即行手术治疗。所有患者均无严重骨髓抑制、肝肾功能损害等不良反应发生。

2.2 不同治疗结果患者的TVCD表现

50例患者在治疗前行TVCD检查，宫腔内均未显示孕囊，而在子宫一侧或卵巢旁显示典型的“输卵管环征”包块，直径均<4.0 cm。TVCD血流分级为0级、Ⅰ级、Ⅱ级患者保守治疗成功率均为100.00%，血流分级为Ⅲ级患者保守治疗成功率为44.44%，见表1。保守治疗成功组包块平均直径为（1.858±0.663）cm，失败组包块平均直径为（2.080±1.110）cm。

表1 不同治疗结果的患者行TVCD检查血流分级情况（例）

2.3 不同治疗结果患者的血HCG表现

血清HCG水平<1000 mIU/ml患者保守治疗成功率为100.0%，血清HCG水平为1000～2000 mIU/ml及>2000 mIU/ml患者保守治疗成功率为83.3%和62.5%，见表2。

表2 不同治疗结果患者的血HCG水平（mIU/ml）

3 讨论

血HCG水平和超声检查是目前临床早期诊断异位妊娠的主要方法。随着异位妊娠早期诊断率及患者对保留生育功能要求的提高，传统的异位妊娠药物保守治疗指征，即在生命体征平稳，无活动性内出血的前提下，血HCG<2000 mIU/ml，附件包块<3 cm，已不能满足临床需要。异位妊娠药物保守治疗的效果主要取决于胚胎的生命力，因普通超声仅能显示包块的大小，而很难提供有关异位妊娠胚胎生命力的更多信息，常导致临床对药物保守治疗的适应证选择不当，导致保守治疗失败，延误治疗。近年来TVCD广泛应用于妇产科临床，且技术日益成熟。相比于普通超声，TVCD能清晰显示子宫内膜的厚度，有效区分宫内真假孕囊，能很好地观察异常包块的细微结构及少量盆腔游离积液[5]，提供包块内部血流分布情况，从而有助判断胚胎生命力，对早期诊断及治疗，保全患侧输卵管具有重要意义[6]，如TVCD显示TP包块内血流分布为Ⅲ级，则说明包块内有丰富血流信号，提示胚胎生命力较强。TVCD在异位妊娠诊断中的价值已得到了肯定，TP包块内不同血流分级患者的保守治疗效果不同。本研究中TVCD血流分级为0～Ⅱ级患者有41例，全部保守治疗成功，TVCD血流分级为Ⅲ级患者有9例，保守成功率仅为44.44%（4/9）。

有关研究证实治疗前血HCG水平<1000 mIU/ml与>1000 mIU/ml患者的保守治疗成功率差别很大，本研究将血 HCG水平分为<1000 mIU/ml、1000～2000 mIU/ml和>2000 mIU/ml 3部分进行分析比较，其保守治疗成功率分别为100%、83.3%和62.5%。如将血HCG水平分为<1000 mIU/ml和>1000 mIU/ml 2部分进行分析比较，其成功率分别为100%、75%，研究结果与相关文献基本符合。

关于包块大小与保守治疗关系，目前尚无一致观点，本文结果表明，TP包块最大径<4 cm时，药物保守治疗成功率可达90%，与杨宁[7]报道的49例宫外孕保守治疗成功率接近。本研究在分析比较中并未将阴道出血情况、停经天数等因素纳入，因为很多不典型异位妊娠患者，主诉、症状等带有很大主观倾向，因此，全部选用实验室检查和TVCD信息等量化的指标来客观统一反映病情。

综上所述，TP保守治疗的疗效与胚胎的生命力相关，而胚胎生命力与TP包块的血供状况及血HCG水平有很大关系。通过TVCD和血HCG检查，可以帮助临床医生在生命体征平稳的异位妊娠患者中筛选适合药物保守治疗的患者，同时TVCD检查可以对TP包块大小及血流作出客观评价，结合血清HCG水平，进而有可能对药物保守治疗的效果做出较为正确的预测。

[1]潘成荣.甲氨蝶呤联合米非司酮治疗异位妊娠348例分析[J].中外医学研究,2011,9(17):21-22.

[2]张淑贞,陈雪梅.阴道超声在异位妊娠保守治疗中的应用[J].实用临床医药杂志,2006,10(3):69.

[3]程遵华,王保钢.经阴道彩色多普勒在异位妊娠保守治疗中的价值[J].上海医学影像,2006,15(4):312-313.

[4]郑文玲.血清β-HCG浓度变化与异位妊娠保守治疗的临床研究[J].实用临床医药杂志,2008,12(5):105-106.

[5]李凤芹.104例异位妊娠早期阴道超声诊断分析[J].中国医药指南,2009,3(5):117.

[6]张灵芝,陈水晶.经阴道超声诊断早期异位妊娠的临床价值[J].医学影像学杂志,2006,16(2):212.

[7]杨宁.49例宫外孕保守治疗临床分析[J].中国血液流变学杂志,2006,16(2):261-262.