吴家媛，李 洁，李 帅，丁 芳，刘 丽，顾 瑜，张绍伟，王 胜，刘建国

(1.遵义医学院附属口腔医院预防及儿童牙科，贵州 遵义 563000;2.第四军医大学口腔医院，陕西 西安 710032;3.市立医院口腔科，山东 威海 266520)

儿童在口腔就诊时会产生紧张害怕，哭闹甚至拒绝口腔疾病诊疗的行为，又称牙科畏惧症(children dental fear，CDF)［1］，儿童牙科畏惧症行为往往会导致医生诊断不明、治疗无法进行和治疗不彻底。这种行为与许多原因有关:曾经的不良就诊经历、对医生的畏惧、治疗中的疼痛、周围和社会的影响以及人格因素等［2］。早在1995年，Milgrom等就发现:大部分对牙科恐惧的孩子都有对牙科恐惧的父母［3］。近年来的研究表明:父母对牙科的态度和焦虑会直接影响儿童对牙科行为的方式［4］。Folayan等认为判断和规范父母牙科焦虑(Parental Dental Anxiety，PDA)，尤其是母亲的焦虑在一些患儿的处理中是必要的［4］。闰黎津等同样发现:父母不良的牙科经历是CDF发生的主要因素［5］。

尽管近年来对父母牙科焦虑逐渐重视，认为其对CDF的发生起着重要的作用，但在实际临床病例诊治过程中对PDA的处理却鲜见报道。本文旨在探究PDA的行为诱导对CDF诱导效果的影响，从而更有力的指导临床对儿童牙科畏惧症的处理。

1 临床资料和方法

1.1 临床资料

记录所有在2006－01—2010－05于我科就诊过程中，具有拒绝检查和治疗，伴有哭闹现象并劝说无效的3～6岁儿童病人。对不配合治疗的儿童家长以改良牙科焦虑标准(MDAS)［6］为基础，结合儿童就诊时情况，设计筛查量表，共有5个问题，包括:等待治疗，陪伴孩子检查，器械放入口中，打麻药，医护人员。程度由轻到重按1～5级评分，问卷总分为25分。得分≥15分者纳入研究对象。通过对陪同就诊患儿家长PDA的确认，最终明确家长和患儿同时具备牙科焦虑的家庭有240例。评价者均进行标准一致性训练和检验(Kappa值为0.91)。

1.2 方法

240例家庭以儿童年龄分层随机分为实验组和对照组，每组120个家庭。实验组首先对患儿家长进行行为诱导，记录并评价其诱导效果后对患儿进行行为诱导。对照组仅对患儿进行行为诱导。

1.2.1 对PDA行为诱导方法

主要采用谈话沟通的方式，具体内容如下:①了解其牙科就诊经历;②分析其牙科焦虑的原因;③对其过去就诊不良记忆进行精神安抚;④讲解一般口腔知识和儿童口腔发育的重要性;⑤对病情和治疗方法的详细介绍、分析，共同确定治疗方案;⑥参观并体验相应的口腔教育器械，树立其在患儿诊疗行为中的榜样作用;⑦了解父母教育孩子的主要方法，纠正暴力教育;⑧明确治疗费用;⑨对就诊安全、意外和并发症进行介绍;⑩使其了解治疗中所需药物、材料的主要特性和副作用。

1.2.2 儿童行为诱导方法

参照文献［1，7］方法，在教育形式上鼓励患儿参与，设置专门供就诊儿童体验的儿童诊疗牙椅和相应的口腔教育器械，图片和教育动画片。在治疗形式上由医生引导儿童对口腔诊疗环境，方法的逐步认识，消除恐惧，渐渐达到平静。还包括体验口腔治疗器械和过程;熟悉口腔工具的工作状态和声音;背景音乐和动画分散注意力等，在劝说无效的情况下可以辅助恐吓和强制制动的方法［1］。

1.3 评价标准

父母接受行为诱导后再次接受筛查量表的问卷检测，效果分为①有效:诱导后焦虑缓解，可以主动劝说并协助医护人员对儿童进行行为诱导。②无效:没有缓解，对治疗信心不足，对医护人员信任不够。

儿童接受行为诱导后的效果参考［7］分为4级:Ⅰ级(安静配合型)，诱导后接受治疗并能主动配合治疗;Ⅱ级(紧张配合型)，愿意接受治疗、但是缺乏主动合作能力伴间断哭闹;Ⅲ级(紧张恐惧型)，不能完全配合治疗，需要辅助固定疗法完成治疗;Ⅳ级(恐惧反抗型)，完全拒绝接受治疗。

1.4 统计学处理

采用SPSS 15.0统计软件对数据进行处理，率的比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组CDF行为诱导效果

除Ⅱ级外，2组人数在各级诱导效果中的比较均具有统计学意义(P＜0.05)(表1)。

表1 两组CDF行为诱导后效果比较

2.2 实验组中不同PDA诱导效果对CDF诱导的比较(表2)

表2 实验组中PDA诱导效果对CDF诱导的比较(%)

实验组PDA诱导中，80%的家长诱导后有效，20%的家长诱导后效果不明显;在诱导有效组中，儿童CDF诱导达到I级的高达92.3%，而在无效组中，CDF的诱导效果达I级仅为7.7%，二者比较具有明显的统计学差异(P＜0.05)。PDA诱导有效组中，CDF诱导后达Ⅱ、Ⅲ级的比例分别是83.3%和40%，与无效组比较，具有统计学意义(P＜0.05)。在PDA诱导有效组中，进行CDF诱导后仍然完全不配合的患儿为0，而在PDA诱导无效组中，这部分比例达到了100%。

3 讨论

在陪伴儿童就诊时，研究发现家长的焦虑与孩子的焦虑和不良行为之间有明显关系，分离家长更有利于控制患儿的行为［8－9］。故在国内处理CDF时常应用母子分离的方法［1］。而进一步的研究指出家长行为具有多样性［10］，这种多样性会对孩子焦虑程度产生不同的影响。Smith［11］也认为:儿童口腔治疗的障碍与父母以前的生活经历、父母对牙科治疗的态度、心理和社会背景有关。由于家长在孩子口腔卫生和健康中起着一个非常重要的作用，家长对口腔的认知与CDF的产生有着直接的关系，故了解家长的口腔认知对CDF的诱导具有重要意义［12］。

研究发现患儿的年龄对CDF的发生率会有直接的影响，年龄＜6岁的口腔就诊儿童CDF值高于6岁以上患儿［5］。在本研究中选择3～6岁儿童作为观察对象，并在分组中，按照年龄分层，进行随机抽样，尽可能降低实验中由于样本选择而造成的误差。改良牙科焦虑标准(MDAS)是较为成熟的筛选成人牙科恐惧的问卷，国外常以此标准确认PDA。我们结合儿童就诊的特点，对其进行了改良，加入了家长较为关心的儿童就诊内容，如麻药，医护人员行为和儿童检查器械等内容，使改良问卷在筛选PDA的过程中更实际和客观。

大部分研究均表明行为诱导是有效的解决CDF的治疗方法，可以改善儿童的牙科恐惧［5，7，12－13］。本研究进一步发现对 PDA 的行为诱导可以明显提高对CDF的诱导效果。并且PDA缓解的程度与CDF缓解的程度相关，在对PDA诱导中，有效家庭的CDF诱导效果也较为理想，这种效果在后期复诊中的表现尤为明显。

父母牙科焦虑和CDF有密切联系多见于8岁以下儿童［12］。这一时期的儿童对创伤承受力脆弱，自制力差，易受各种偏见的影响［14］，在就诊环境中容易对陌生的环境产生环境焦虑;脱离父母的怀抱和陌生的医护人员接触会产生分离焦虑;对治疗会产生躯体伤害焦虑，而焦虑可能会放大治疗的痛苦，并导致孩子出现不良行为。家长是孩子与外界进行交流的重要心理支持，家长也是孩子能否顺利接受口腔治疗的主要因素，如果父母本身具有焦虑表现，孩子就很容易捕捉和模仿。Berstein等［15］表明:儿童焦虑得分高低与母亲的焦虑水平相一致，因此认为父母需要接受直接训练作为治疗儿童焦虑的一部份。父母对自己产生焦虑感不能正确处理，对孩子的焦虑情绪很有可能不能正确引导，从而加大医护人员行为诱导的难度。

［1］杨富生.儿童口腔科患儿的诊疗行为诱导［J］.牙体牙髓牙周病学杂志，2004，14(11):640－642.

［2］Klingberg G，Berggren U，Carlsson SG，et al.Child dental fear:cause－related factors and clinical effects［J］.Eur J Oral Sci，1995，103(6):405 －412.

［3］Milgrom P，Mancl L，King B，et al.Origins of childhood dental fear［J］.Behav Res Ther，1995，3(33):313 －319.

［4］Folayan MO，Adekoya－Sofowora CA，Otuyemi OD，et al.Parental anxiety as a possible predisposing factor to child dental anxiety in patients seen in a suburban dental hospital in Nigeria［J］.Int J Paediatr Dent，2002，12(4):255 －259.

［5］闰黎津，陈力，李蓓，等.中外儿童口腔治疗焦虑行为的对比［J］.牙体牙髓牙周病学杂志，2009，19(8):480－482.

［6］Humphris GM，Dyer TA，Robinson PG.The modified dental anxiety scale:UK general public population norms in 2008 with further psychometrics and effects of age［J］.BMC Oral Health，2009，9(1):20.

［7］张红梅.行为诱导在儿童口腔门诊的应用［J］.护理研究，2008，7(22):19 －25.

［8］Wright GZ，Alpem OD，Leake FL.The modifiability of maternal anxiety as it relates to children's cooperative dental behavior［J］.ASDCJ Dent Child，1973，40:265 －271.

［9］Kotsanos N，Arhakis A，Coolidge T.Parental presence versus absence in the dental operatory:a technique to manage the uncooperative child dental patient ［J］.Eur J Paediatr Dent，2005，6(3):144 －148.

［10］Townend E，Dimigen G，Fung D.A clinical study of child dental anxiety［J］.Behav Res Ther，2000，38(1):31 －46.

［11］Smith PA，Freeman R.Remembering and repeating childhood dental treatment experiences:parents，their children，and barriers to dental care ［J］.Int J Paediatr Dent，2010，20(2):83－101.

［12］Lahti S，Luoto A.Significant relationship between parental and child dental fear［J］.Evid Based Dent，2010，11(3):77.

［13］姜刚勇，王文军.牙科畏惧在儿童中的对比研究［J］.实用口腔医学杂志，2006，22(4):563－564.

［14］吴忠，陈耀俊.儿童牙科畏惧症调查研究［J］.口腔医学，2005，25(2):111－112.

［15］Berstein GA，Borchardt CM，Perwien AR.Anxiety disorders in chiIdren and adolescents:a review of the past 10 years［J］.J Am Acad Child Adolesc Psych，1996，35(9):1110－1119.