刘伟 赖茂松 熊浩 林伟文 区彩琼 艾合买提江·玉素甫

肩锁关节脱位是肩部常见的损伤，严重损伤时可造成肩锁韧带及喙锁韧带完全断裂，三角肌和斜方肌完整性撕脱，喙锁间距显著增宽，即RockwoodⅢ°～Ⅵ°损伤[1]，如手术方法选择不当或固定不牢靠，将导致再脱位。2007年9月至2010年10月，我们采用AO锁骨钩钛板治疗RockwoodⅢ°～Ⅵ°肩锁关节损伤27例，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组共27例，男22例，女5例，年龄18～57岁(平均41岁)。左侧12例，右侧15例。交通事故伤17例，打架伤1例，骑车跌倒摔伤9例，均为闭合性损伤。患者主要临床症状为肩锁部肿胀、疼痛，活动受限。入院检查:肩部锁骨远端隆起畸形，锁骨外端有浮动感，肩锁关节有异常活动。X线证实患侧锁骨远端完全处于肩峰上方，喙突与锁骨之间的距离与对侧相比明显增大，肩锁关节完全脱位。其中有8例为单纯性肩锁关节损伤，10例合并其他肢体骨折，6例合并脑震荡，3例合并轻度脑挫伤。手术距受伤时间:1例于伤后2周，26例均在伤后1周内。

1.2 Rockwood分型

根据Rockwood分型方法[2]，术中证实本组患者Ⅲ型16例，Ⅳ型8例，Ⅴ型2例，Ⅵ型1例。

1.3 手术方法

颈丛神经阻滞麻醉或全麻下，患者取沙滩椅位，患肩垫高，头部转向健侧。消毒至肘关节以远，并以无菌单包上臂下段以远。从锁骨中外1/3沿锁骨向外作切口，并沿肩峰向后约3 cm，切开皮肤、皮下组织，显露锁骨外侧段及肩锁关节。清理血肿和关节内的破碎关节盘和软骨，注意保留关节囊和肩锁韧带，显露锁骨下和喙突上的喙锁韧带断端。外展前伸患肢，推按锁骨远端，试复位并保持，取锁骨钩钛板，确定拟选用的合适钛板钩端在关节面后方肩峰下的准确放置位置，并用手指将该处肩峰下软组织钝性分离。外展上举肩关节使肩锁关节复位并紧密嵌合，复位满意后把喙锁韧带断端用0号可吸收线“8”字缝合2针，然后加固1针。如患者伤后手术时间超过2周，无法分辨断端，可将锁骨下骨皮质表面凿成毛糙面，钻孔，喙肩韧带肩峰端转移，暂不收紧打结。用前法将移位的肩锁关节复位保持，插入选择的锁骨钩钛板，依次用螺钉固定。检查固定可靠后，收紧喙锁韧带断端缝合线，修补缝合肩锁韧带及关节囊，重叠缝合三角肌及斜方肌筋膜，冲洗伤口，逐层缝合，放置皮片引流。

术后预防性静脉滴注抗生素3～5 d，48 h后拔出引流片，术后第3天开始锻炼，如弧形摆动运动、爬“墙”运动、肩关节外展和外旋运动等。术后7～9 d拆线。颈腕吊带保护患肢6周，疼痛消失后即可开始小幅度肩关节被动活动。

2 结果

本组患者术后切口均Ⅰ期愈合，无血管、神经损伤等相关并发症发生。随访6～15个月(平均12个月)，X线复查显示肩锁关节完全复位(图1)。术后3～6个月取出锁骨钩钛板，无再脱位发生，术前症状均缓解。无钛板断裂、螺钉松动及锁骨钻孔处骨折的情况发生。于术后3个月初次评定手术疗效，取出钛板术前及术后6周再各评定1次。治疗效果评价参照Karlsson评定标准[3]，本组中优23例，良3例，差1例，优良率为96.8%。所有患者的肩锁关节均获得解剖复位，取出钛板亦无脱位或半脱位发生。

图1 典型病例Fig.1Typical case

3 讨论

肩锁关节骨性结构不稳定，关节囊薄弱，稳定性主要依赖韧带保持。上下方向的稳定依靠喙锁韧带，水平方向依靠肩锁韧带、关节囊以及三角肌和斜方肌的腱性纤维，因此必须重视肩部韧带结构的重建。内固定仅能提供临时的稳定固定，长期复位的维持依赖于关节周围韧带结构的重建。单纯行肩锁关节脱位内固定而不进行韧带修复重建，取出内固定物后脱位复发率高[4]。如单纯行韧带修复重建而不进行内固定，肩锁关节复位后，不能为周围软组织提供一个无张力的环境，将影响韧带愈合质量[5-6]。所以，肩锁关节脱位的治疗必须考虑到内固定的选择及相关韧带的修复重建两方面因素，才能获得满意疗效。

开放复位后肩锁关节对位的维持方法有经喙突拉力螺钉，经肩峰的克氏针张力带等。近年来，新型固定器材AO锁骨钩钢板的推广应用，使肩锁关节复位固定变得简便，并取得了满意的临床疗效[7]。我们认为对于RockwoodⅠ、Ⅱ型肩锁关节脱位，可首先给予保守治疗，而出现迟发性退变、疼痛、保守治疗无效者可考虑手术；大多数Ⅲ型肩锁关节脱位可保守治疗，而陈旧性损伤导致慢性疼痛及关节不稳定时应手术，并同时行韧带重建；Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型肩锁关节脱位均需手术治疗，并重建韧带。

锁骨钩钛板内固定更符合肩锁关节局部解剖特点和生物力学特性。AO锁骨钩钛板的优点:①肩峰下关节外安置钛板钩；②解剖设计比较符合锁骨的“S”外形；③固定牢固可靠，符合肩锁关节微动的特性，可早期行肩关节功能锻炼，发生固定失效的并发症大大减少。从本组患者情况来看，肩锁关节脱位都比较满意地得到复位并维持，局部无感染，但初次评定疗效时至取出钛板之前，部分病例感到肩部疼痛，并有活动受限，取出钛板后疗效评定才达到A级，说明肩峰下的钛板钩部对疗效有直接影响。

为了达到最佳的张力状态和最佳的位置，宜先复位，后放置钛板。传统认为锁骨的抬高是斜方肌的牵拉所致，但是Rockwood认为是由于包括盂肱关节在内的肩胛骨被压低，才使锁骨与肩峰之间产生裂缝。目前对于RockwoodⅢ°～Ⅵ°肩锁关节损伤，肩锁韧带、关节囊以及三角肌和斜方肌需要修复已成共识，但对是否修复喙锁韧带存在着不同的看法，有学者认为修复很必要[8]，具体方法有常规缝合修复喙锁韧带或采用喙肩韧带、自体肌腱、同种异体材料等重建。我们认为，喙锁韧带的成功重建无疑会降低肩锁韧带、关节囊，以及锁骨钩钛板和肩峰所承受的应力，修复对于预防再脱位是有益的。由于喙肩韧带是对抗肱骨头前上移位的静态稳定装置，若非受伤距手术时间太久致喙锁韧带断端无法辨认，一般不应牺牲该韧带。如患者无影响手术的合并伤，及早手术有利喙锁韧带断端的辨认。在最终复位前先清理出韧带断端并“8”字缝合2针暂时不打结，以避免复位固定后在狭小的空间里难以操作。本组26例病例，伤后1周内手术的患者均采用断端缝合恢复喙锁韧带的连续性，术后6周内给其提供比较稳定的小张力环境。本组患者无一例在钛板取出后出现脱位或半脱位。我们认为钛板的钩部对肩峰下而言为异物，并挤占其空间，待软组织完成修复，钛板应当取出。

本方法手术时应注意:①肩锁关节内破碎的关节囊、软骨盘及瘢痕组织必须彻底清理，本组陈旧性损伤患者均同时切除锁骨外侧端0.5～1.0 cm，以降低术后肩锁关节炎发生率；②钛板进行预弯，切忌暴力应用钛板的杠杆作用复位，以免因压力过大造成术中肩峰骨折或术后钛板钩部切割肩峰；③正确放置钛板，钩部位于肩峰后下方，不进入关节，不影响冈上肌腱滑动。在锁骨上钻孔时不可太靠近锁骨前缘，否则易致骨折，亦不可太靠近中央，避免影响钛板螺钉的植入，植入钛板螺钉时注意避免损伤锁骨下动静脉及肺尖；④锁骨钩钛板一般应在术后3～6个月取出，取钛板时注意在显露过程中勿损伤重建的喙锁韧带。

[1]Rockwood JD,Mead ND,Sigmond HM.Acromioclavicular separations:useful and practical classification for treatment[J].Clin Orthop Relat Res,1963,28:111-119.

[2]卢世璧,主译.坎贝尔骨科手术学[M],9版.济南:山东科学技术出版社,2001,2583.

[3]Karlsson J,Arnarson H,Sigurjonsson K.Acromioclavicular dislocations treated by coraeoacrimial ligament transfer[J].Arch Orthop Trauma Surg,l986,l06(1):8-11.

[4]龚晓峰,姜春岩,王满宜,等.肩锁关节脱位的诊断与治疗[J].中华骨科杂志,2005,25(4):240-244.

[5]陈雷,张大千,方岱敏,等.肩锁钩钢板治疗肩锁关节脱位的临床应用[J].中国修复重建外科杂志,2004,18(2):159-161.

[6]李丹,卡索.可吸收螺钉改良Dewar术治疗陈旧性Ⅲ度肩锁关节脱位[J].中国修复重建外科杂志,2005,19(3):197-199.

[7]欧阳永生,黄贵读.张力带和锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位的比较[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,21(6):472-474.

[8]郭永良,刘岗,许立新,等.掌长肌腱重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位(附24例分析)[J].骨与关节损伤杂志,2004,19(6):364-366.