白超杰，齐新德，郭俊杰

（永成市第五人民医院 骨科，河南 商丘 476600）

股骨转子间骨折（Intertrochanteric femoral fracture，IFF）是指发生于股骨颈基底部至小粗隆水平以上骨折。多发生于老年人，女性高于男性，随着我国老龄化人口增多，IFF发生率随之增加［1］。IFF需及时诊治，以往传统保守治疗是IFF主要的治疗方法之一，虽对IFF有一定疗效，但卧床时间较长，并发症较多［2］。近年来，髓内固定术成为治疗IFF患者最主要的方法之一，具有复位良好、固定牢固、并发症少及负重活动早等优点［3］，但术后隐性失血的问题比较突出。国内外研究显示隐性失血及隐性失血量影响IFF老年患者术后关节功能恢复，但如何有效防治隐性失血对IFF老年患者术后关节功能恢复影响仍不是很清楚。目前，补充铁剂用于防治隐性失血对IFF患者术后关节功能恢复影响成为研究热点，但其确切疗效仍有争议。本研究通过分析髓内固定术治疗的126例老年IFF患者临床资料，探讨口服铁剂对老年IFF患者术后关节功能恢复的影响。

1 材料和方法

1.1 临床资料

选取2009年2月－2011年2月我院骨科诊治的老年IFF患者126例，年龄61～84（74.8±4.6）岁，所有患者均行髓内固定术治疗。根据是否给予口服铁剂治疗，将患者随机均分为治疗组和对照组。其中治疗组63例，男29例，女34例；年龄61～84（73.8±4.6）岁；受伤至手术时间10小时至8天，平均（2.8±1.2）天；骨折AO分型为A119例、A233例及A311例。对照组63例，男26例，女37例；年龄62～83（73.2±4.4）岁；受伤至手术时间8小时至7天，平均（2.6±1.3）天；骨折 AO分型为 A120例、A229例及A314例。所有患者均为单侧闭合性骨折，排除病理性骨折、伴有其他部位骨折、患有血液系统疾病、凝血功能障碍性疾病、其他出血性疾病和肝肾功能障碍患者，以及术后第1天血红蛋白（Hb）＞110g／L和各种原因不愿意手术或不能耐受手术患者。两组患者在年龄、性别、骨折类型及受伤至手术时间无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手术方法

采用连续硬膜外麻醉，在C型臂X线机透视监控下，按AO操作手册上的手术步骤行髓内固定方法（PEN固定术）。PFN固定术［4］：于大转子顶点做6～10cm切口，用棱形锥在大转子顶点偏内侧锥孔，插入导针并扩髓，插入主钉，X线透视满意后锁入近端两枚锁钉，锁定深度至股骨头软骨下约1cm处，经透视正侧位满意后再锁入远端锁钉。充分止血，放置引流管，关闭切口。术后给予抗感染、抗凝、对症和支持治疗，出院后定期给予门诊或电话随访；功能锻炼于术后病情稳定后（约术后24h）开始进行，根据骨折愈合情况逐渐增加负重程度。

1.2.2 铁剂治疗和疗效评价

所有患者手术前后给予临床常规治疗，治疗组患者从术后第1天至术后2月同时给予口服铁剂治疗（琥珀酸亚铁薄衣片，0.1g，3次／天），对照组采取其它治疗措施（铁剂或促红细胞生成素治疗）。分别于术前、术后1、3、7天、术后1、2和6个月清晨检测患者Hb含量，并采用Harris评分评价患者关节功能情况［5］。记录患者年龄、性别、骨折类型、受伤至手术时间，术前、术后1、3、7天、术后1、2和6个月Hb量和Harris评分。比较两组患者手术前后Hb量和Harris评分差异。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者手术前后Hb量和Harris评分比较

两组患者手术前后Hb量和Harris评分比较见表1和表2。两组患者术后1、3、7天Hb量均显著低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。与对照组相比，试验组术后1、2及6个月Hb量和Harris评分显著增加，差异有统计学意义（P＜0.05）。术前、术后1、3、7天 Hb量和术前、术后7天Harris评分两组患者之间无显著性差异（P＞0.05）。

2.2 不同AO类型患者手术前后Hb量比较

不同AO类型患者手术前后Hb量比较见表3。不同AO类型IFF患者术前、术后1、3、7天Hb量差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

股骨转子间骨折（IFF）是老年人较常见的骨折类型，髓内固定术是其最有效的治疗手段之一，不仅可使骨折愈合，而且能使患者尽快减轻骨折引起的剧痛，尽早恢复活动及恢复到受伤前的功能状态，最大限度地降低并发症发生，已被广泛应用于IFF的治疗。髓内固定术中显性出血量较少，但患者术后Hb量明显低于术前，术中出血量不足于引起如此大幅度Hb降低，国外将这种现象称为IFF隐性出血。

表1 两组患者手术前后Hb量比较（）

表1 两组患者手术前后Hb量比较（）

n术前 术后1天 术后3天 术后7天 术后1月 术后2月 术后6月试验组 63 117.4±7.9 94.2±7.2 93.3±6.9 103.9±7.6115.1±7.8125.8±8.3130.6±7.9对照组 63 119.6±7.8 95.4±7.1 93.0±6.7 101.8±7.2108.9±7.2118.6±7.6127.3±7.7 t值 1.573 0.942 0.248 1.592 4.636 5.078 2.374 P值 0.1183 0.3481 0.8049 0.1139 ＜0.001 ＜0.001 0.0191

表2 两组患者手术前后Harris评分比较（）

表2 两组患者手术前后Harris评分比较（）

n术前 术后7天 术后1月 术后2月 术后6月

表3 不同AO类型患者手术前后Hb量比较（）

表3 不同AO类型患者手术前后Hb量比较（）

分型 n 术前 术后1天 术后3天 术后7天A1型0.5572 0.6288 0.9727 0.812439 117.7±7.8 94.6±7.1 93.0±6.8 103.1±7.5 A2型 62 118.5±8.0 95.7±7.3 93.1±6.7 102.3±7.4 A3型 25 119.1±7.7 94.3±7.0 93.4±6.9 102.0±7.2 F 值 0.588 0.4657 0.028 0.208 P值

Smith等［6］报道称IFF患者术后存在隐性出血现象，血液外渗入组织、关节腔内积血和容血是其主要的原因，而术前的脱水状态和红细胞重新分布的延迟性导致了术前血红蛋白量正常的虚假反应。Foss等［7］研究发现IFF患者手术总失血量是术中出血量的6倍，不同手术方法引起的隐性失血量不同。本研究发现患者术中平均出血量大约130mL左右，两组患者术后1、3、7天Hb含量均显著低于术前，平均降低30g／L左右，与上述研究结果相似，提示IFF患者术后存在隐性失血问题。隐性失血主要原因可能为：①手术止血不彻底，造成术后持续失血；②抗凝药的应用增加术后失血；③术后组织渗血和自身容血；④术前的脱水状态和红细胞重分布延迟，导致术前患者血红蛋白量无明显异常，补液后，机体的失水状态被纠正，失血状态逐渐表现出来；⑤其他组织器官出血如胃肠道出血等。

术后贫血状态影响IFF患者关节功能康复。Lawrence等［8］研究显示IFF患者术后高血红蛋白量能显著改善术后的功能恢复情况，两者成正相关。Prasad等［9］报道称口服铁剂4周后能明显提高IFF患者血红蛋白量。Parker等［10］研究表明铁剂治疗并不能缩短IFF患者的住院时间，也不能减少骨折后1年的死亡率。本研究得出与上述研究除Parker外相似结果，试验组术后1、2及6个月Hb含量和FIM评分显著高于对照组，而术前、术后1、3、7天两组患者Hb含量和术前、术后7天FIM评分差异无统计学意义；提示隐性失血延缓老年IFF患者术后功能恢复，口服铁剂是一种有效的防治方法，可显著改善术后的功能恢复情况。其原因可能为血红蛋白是一种含铁的符合错钩蛋白，铁剂是其合成的必要元素，补充铁剂可以促进血红蛋白的合成，迅速改善机体贫血状态；贫血状态的改善，最大限度发挥血红蛋白的功能，改善机体局部和整体状态，加快新陈代谢，促进组织的修复，进而改善器官的功能恢复。

综上所述，隐性失血延缓老年IFF患者术后功能恢复，口服铁剂是一种有效的防治方法，可显著改善术后的功能恢复情况。

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