陈世豪

(保靖县人民医院外二科 湖南湘西 416500)

患者长期卧床、感染、外伤等导致臀部、骶尾部、大转子、坐骨等突出部位深度溃烂,单纯换药难以自愈,对难愈性创面进行修复时,既要保证外观、功能,又要恢复患者的自信心[1],我院对难愈性创面患者进行外科整形修复,效果满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2005年3月至2010年收治的40例臀部及下肢外伤患者的临床资料,男性24例,女性16例,年龄在45～77岁之间,平均(58.4±6.7)岁,糖尿病患者13例,褥疮10例,放射性溃疡9例,烧伤瘢痕溃疡8例,难愈性创面部位,骶尾部19例,坐骨部13例,大转子3例,小腿及足部5例。

1.2 方法

患者术前纠正全身营养不良、水电解质紊乱等状况;对创面进行清创时,及时清除坏死组织使创面尽快转为红色肉芽组织。术前常规负压引流治疗6～21d。术前应用多普勒探测仪探测创面周围穿支血管的体表投影并进行标记[2]。根据创面部位及大小在基底部及边缘0.5～1cm,切除范围以见到正常组织或者出血点为止,后选择邻近的皮瓣或者肌皮瓣修复创面,根据术前血管供应情况,保证皮瓣包含在主要血管之内,手术过程中注意保护血管供应的完整性,在分离血管蒂时要将其他的血管支进行结扎。皮瓣以穿支血管为蒂局部进行旋转或者推进修复,供瓣区域可直接缝合。随访6～24个月,观察修复效果,并总结修复经验。

1.3 疗效评定

分为优、良、差3个级别,优：皮瓣全部成活、术后切口及皮瓣无红肿,切口甲级愈合;良：皮瓣全部成活,术后伤口有红肿、经过抗炎及对症治疗,切口丙级愈合;差：皮瓣全部或者部分成活,术后皮瓣红肿伴有脓性分泌物,切口不愈合。

1.4 统计学分析

采用χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

图1

在本组40例患者中,所有皮瓣均成活,皮瓣颜色、质地、外形与周围皮肤一致,功能满意。恢复优34例,良6例,优良率100%。

典型病例：患者男性64岁,肛周脓肿清创术后皮肤软组织缺损20d入院,术前以封闭负压引流治疗13d,术后根据血管位置设计V-Y推进皮瓣,左侧旋转修复创面,术后一期愈合,随访无复发,(见图1①②③)。

3 讨论

难于性创面的因素较多,临床上常见的有电灼伤、热压伤等严重的放射性损伤;褥疮、糖尿病溃疡和疤痕性溃疡进行性加深加重,其共同特点是损伤层次深。损伤范围大,甚至合并血管、神经和骨膜不同程度的外漏和损伤,创面周围组织有一定的隐匿性损伤,局部组织缺乏修复和再生能力。解剖学研究表明,臀部皮肤穿通支血管主要来自臀上、臀下动脉及第4腰动脉和髂腰动脉的降支,绝大多数为肌皮穿支,因此臀部及以下创面为应用穿支皮瓣修复的良好适应症,并可以根据散在分布的穿支血管设计皮瓣修复深度创面。难治性创面在修复国策过程中要求切除创面的范围要足够大[3],并包括周边萎缩的皮肤、有色素沉着的病变皮肤,一并切除,达到正常组织质地或者有出血点为止。在选用皮瓣时。采用多普勒显像仪探测血管及穿支是否存在,明确走形及血管的血流状况[4],特别是对于年龄较大的患者更要明确皮瓣的血液供应。手术中应用皮瓣或者肌皮瓣是因为其血运丰富并且具有较强的抗感染能力,可以保护深部组织得到保护和覆盖,对于患者皮肤外观和功能的恢复有积极作用,同时在切取皮瓣时,对于病情复杂的患者要进行充分的评估,做出正确的判断。将整形外科应用到难愈性创面的治疗,患者术后组织外观及功能恢复良好,效果满意,值得在临床推广。

[1]贾赤字.重视刨面愈合研究提高烧伤治水平[J].中华烧伤杂志,2009,19(6):323～325.

[2]付小兵.进一步重视体表慢性难愈合创面发生机制及防治研究[J].中华创伤杂志,2009,20(8)：449～451.

[3]杨志祥,赵波,王芳,等.局部重度放射性溃疡的治疗[J].中华放射医学与防治杂志,2008,16(3):25～227.

[4] 张立明,蒙城跃,王润秀,等.手术治疗放射性溃疡33例[J].中华烧伤杂志,2009,2l(4):302～303.