王晓静 牛 艳慧 李 宁 高勇

肺弥漫病变临床多见，病因复杂，影像表现多不典型，可表现为双肺网格样阴影、磨玻璃影、弥漫分布的结节及粟粒样病变等，病变单独存在或多种影像表现混合存在，临床诊断困难。目前开胸肺活检是最有价值的诊断手段，但在国内不易被患者接受。我院2001年开展经纤维支气管镜引导的肺活检术以来，肺弥漫病变的确诊率明显上升，现就我院2009年4月至2010年12月无X线透视下经支气管镜肺活检的60例临床资料和病理资料进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院无X线透视下经支气管镜肺活检患者60例，其中男38例，女22例;年龄22～78岁，平均年龄54.7岁;X线及胸部CT表现两肺弥漫分布的网格状、结节样、磨玻璃状、斑点状、索条状及混合型病灶，其中2例伴有空洞改变。气促39例，咳嗽25例，发热3例，痰血4例，肺部啰音30例，杵状指15例。

1.2 方法

1.2.1 术前准备:所有患者均行高分辨率CT(HRCT)检查以明确活检部位，术前量血压，检查出凝血时间、血小板计数、心电图、肺功能。禁食水4 h，术前肌内注射阿托品0.5 mg、苯巴比妥钠100 mg，2%利多卡因雾化吸入表面麻醉。

1.2.2 检查方法:采用OLY BF-P260F型支气管镜配套活检钳及检查，术中吸氧。先行常规支气管镜检查，重点检查病变叶段支气管，于相应部位给予1∶10 000的肾上腺素0.9%氯化钠溶液2 ml注入以减少出血，经钳道伸入活检钳至预先选择的亚段支气管，进入4～5 cm，有阻力或患者感到疼痛时将活检钳后撤1～2 cm，张开活检钳缓慢进至有阻力时，于呼气末嘱患者屏住呼吸，钳取组织，按同样方法在不同的亚段支气管取肺组织4～6块，然后进行刷检、灌洗，咬检组织固定后送病理检查。术后观察患者生命体征，常规透视。

2 结果

2.1 58 例取得病变组织，2例为支气管黏膜，取材成功率为96.6%，综合临床、实验室及经支气管肺活检(TBLB)组织学检查结果及治疗随诊观察，最后明确诊断47例，确诊率为78.3%。见表 1。

表1 明确诊断疾病种类及其总体构成比

2.2 术中及术后感胸痛者4例，肺出血5例，经支气管注入稀释的肾上腺素0.9%氯化钠溶液后血止，气胸6例，1例肺压缩50%，经胸腔闭式引流治疗后好转，其余4例肺压缩均小于20%，经吸氧、卧床后好转。

3 讨论

影像表现肺弥漫病变的疾病病因多达200多种，除感染性肺疾病外，如肿瘤性、肉芽肿性、免疫性、胶原性等，常需病理学和细胞学的检查使能明确诊断。1977年，Smith等［1］将TBLB技术用于影像学，表现为肺内弥漫结节及间质病患者的诊断。近来，肺活检技术不断改进，目前已成为肺部病变的一项重要诊断方法。肺活检方法有经皮肺活检、开胸肺活检、经纤维支气管镜肺活检，鉴于后者创伤小，患者耐受性小，检查费用相对少，临床广泛开展。

TBLB可获得邻近支气管周围的小块肺组织。本组中有2例临床及影像非常不典型肺结核患者，经TBLB组织病理均可见干酪坏死组织，TB-DNA阳性。3例经组织确诊的真菌病。TBLB肺活检，尤其是肺癌、肺结核、结节病的病理学检查，具有特异病理改变，具有可靠的诊断价值。

本组病例诊断特发性肺纤维化28例(46.7%)，继发性肺纤维化2例(3.3%)，从HRCT表现可看出，继发性肺纤维化与特发性间质性肺炎可呈相同表现，临床确诊仍需综合病史、相关化验检查。TBLB标本中可以看到病变分布弥漫，肺泡间隔增宽，纤维组织增生，胶原沉积及肺泡腔内巨噬细胞浸润。由于病变可能呈灶状分布，标本过小则不能反映病理学的全貌，TBLB取得的少量肺组织无论反映的是炎症还是纤维化，均只能作为非特异性病变。但TBLB可采用多部位活检，即可在病灶较密集、病变较陈旧的部位取材，又可在病变较稀疏、病变处于活动期的部位取材，相对于开胸肺活检，取材部位广泛，结合一些特殊的组织染色如肺组织的胶原分型、淋巴细胞亚群检查，可提高对弥漫病变的诊断率。

影响TBLB诊断率的因素包括:病变大小、病变部位、病变性质、病变与肺门的距离、活检方式等，此外，与病理科医师的密切配合也是提高病理组织检查阳性率的关键因素。本组病例中发生气胸6例(10%)，出血5例(8%)，与陈茂森等［2］报道的气胸10%～19%、出血1% ～9%相当或偏低。行支气管镜肺活检后，需注意的是检查后2 h内禁食水，2 h后同平时;而开胸活检术需全麻，术后留置胸腔引流管，延长住院时间，增加经济消耗和感染机会。我们认为，对局限性周围型病变，原则上以在X线引导下操作为宜，一般说来对弥漫性病变活检，无需在X线引导下进行。另外，钳夹次数增加，并发症发生的机会亦增多，为提高诊断的正确性，以4～6次为宜。对局限性周围病变的准确定位是活检成功关键之一，术后留痰对肿瘤或结核能增加一定的阳性率。严格掌握操作适应证、禁忌证，消除患者紧张情绪，操作轻柔，减少并发症的发生。

总之，弥漫性病变的诊断需要结合临床、实验室检查与病理活检组织检查结果进行综合分析。TBLB尽管有自身的局限性，但相对于开胸活检术，具有创伤小、安全、经济，具有可重复性的优点，在弥漫性肺病诊断中具有一定的地位。

1 Smith CW，murray GF，Wilcox BR，et al.The role of trasbronchil lung biopy in diffuse pulmonary disease.Ann Thorac Surg，1977，24:54-58.

2 陈茂森，李桂莲，王广发，等.无X线电视透视下经纤维支气管镜肺活检84例分析.中国内镜杂志，1996，2:64-65.