钟文筠

胎儿娩出后24 h出血量超过500 ml称产后出血，是产科最危险的并发症，也是我国引起产妇死亡的直接原因之一。而超过1 000 ml的产后出血又常称为严重产后出血［1］，更是产科医生所必须迅速诊治的。产后出血最常见的原因是宫缩以及胎盘因素，常难以迅速作出准确鉴别诊断及处理;而软产道损伤、凝血功能障碍在临床中发生率相对较低且诊断常较明确、直观，只是偶尔与前两因素同时存在。本研究回顾性分析我院发生的183例严重产后出血并需输血治疗的病例，重点探讨减少严重产后出血的方法和不同产妇亚群严重产后出血的病因构成比例情况，以更好地预防及处理严重产后出血。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2 000年1月至2009年12月我院共接诊产妇25 703例，产后出血684例，其中发生严重产后出血183例，年龄(29±5)岁。估计出血量(最小估算单位50 ml):1 000～2 000 ml 134 例(73.22%)，2 050 ～3 000 ml 37 例(20.22%)，＞3 000 ml 12例(6.56%)。严重产后出血产妇中，软组织损伤8例，剖宫产手术损伤周围组织、血管出血3例，羊水栓塞继发弥漫性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)功能障碍1例，晚期产后出血1例，其余170例为宫缩、胎盘因素引起的出血。

1.2 出血量估计测量方法 ( 1)阴道分娩:胎儿娩出后立即置聚血器于产妇臀下至产后2 h取出，测量收集出血量;另外纱布规格统一10 cm×10 cm，全部湿透为50 ml计算;回病房后以带称产妇专用尿布测量出血量。上述24 h累计总和为总出血量。而院外分娩出血量按照据病史提供者、经治医务人员提供资料及入院检查患者休克指数状况等估计。(2)剖宫产:手术中负压瓶内除去羊水为估算负压吸引出血量;手术中方纱以100 ml量计出血量;回病房观察与阴道分娩相似。24 h累计出血量为产后出血总量。

1.3 严重产后出血治疗 严重产后出血产妇在我院诊治中主要通过按摩子宫，应用缩宫素、米索前列醇、卡前素氨丁三醇注射液(欣母沛，法玛西亚普强制药公司，2005年开始使用)、止血药、抗生素综合治疗。所有患者均输血。宫腔纱布填塞17例，损伤修补术(包括产道破裂修补及周围组织损伤修补)11例，产后清宫术25例，手取胎盘术21例，B-lynch缝合术(2006年开始使用)13例，子宫动脉结扎术17例，切除子宫术24例。经过上述处理，182例康复，1例死亡(羊水栓塞伴DIC)。

1.4 统计学分析 应用SPSS 11.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2000至2009年中我院分娩数及产后出血情况 我院接诊分娩产妇总数25 703例，产后出血684例，发病率2.66%(684/25 703)，严重产后出血占产后出血比例为26.75%(183/684)。其中死亡1例，病死率1.46‰(1/684)。10年间剖宫产率呈上升趋势，但维持在40%以内。产后出血发病率相对稳定，而2005年后严重出血比例有下降趋势。这与开始应用欣母沛及应用B-lynch缝合术时间相一致。子宫切除手术的使用呈散发性。见表1，图1。

表1 2000至2009年我院分娩数及产后出血情况 例

图1 产后出血及严重出血发病情况

2.2 不同亚群严重产后出血病因中宫缩及胎盘因素构成比不同分娩方式组间病因构成比差异有统计学意义(P＜0.01)。剖宫产中以宫缩因素为主(76.3%)，胎盘因素相对较少;而经阴道分娩产妇中，宫缩及胎盘因素两者所占比例相近。分娩地点不同，上述病因构成比差异有统计学意义(P＜0.01)。院内分娩严重产后出血病因中，宫缩因素占比例最大(74.4%)，而院外分娩产妇中，宫缩及胎盘因素两者所占比例相近，以胎盘因素构成比例更高(49.0%)。见表2。

表2 不同亚群产妇严重产后出血病因构成比分析 例(%)

2.3 不同年龄、产次、孕周等亚群严重产后出血病因 宫缩因素及胎盘因素的病因构成比组间差别无统计学意义(P＞0.05)。除院外分娩产妇，宫缩因素在各亚群中都是最主要的病因，双因素同时存在的比例约占15.9%。

3 讨论

产后出血在世界范围内的发生率是10.5%，病死率为1%，每年引起132 000例产妇死亡［2］，主要发生于亚洲、非洲及拉丁美洲发展中国家。产妇病死率是评价一个国家卫生医疗事业的一项重要指标。我院处于经济较发达地区，10年间产后出血的发病率是2.66%，病死率1.46‰，均明显低于世界水平，表明我国卫生医疗事业的长足进步。

3.1 减少严重产后出血方法 临床常使用缩宫素来加强产后子宫收缩，预防产后出血的发生，这已被长期证实有效。正常的产妇通常能耐受500～1 000 ml的出血，而不需要输血治疗［2］。医务人员紧急处理的是严重出血或者有严重出血倾向的患者。本研究发现，与10年前相比目前产后出血的发病率相对稳定，但是严重出血比例近年呈明显下降趋势，并与本院开始广泛使用欣母沛以及B-lynch缝合术时间相一致。

欣母沛为甲基前列腺素，其活性成分为氨丁三醇卡前列腺素，是前列腺素PGF2α的衍生物，对子宫平滑肌群有较强的收缩作用。需要时可每15～90分钟重复用药，总量不超过2 mg。大量文献已证实其应用效果明显由于单独使用缩宫素［3］。1986年在美国首次用于临床，由于其价格相对昂贵，在我国使用时间不长。欣母沛的不良反应是出现颜面潮红、血压上升，其中以舒张压为主，同时出现恶心、呕吐、腹泻等。值得注意的是，Harber等［4］报道使用欣母沛后有严重支气管痉挛的发生。另外如是凝血功能障碍使用欣母沛是无效的。

英国B-Lynch等［5］在1997年报道了以他自己名字命名的B-Lynch缝合法。B-lynch缝合术通过纵向机械性缝合捆绑、压迫子宫壁弓状血管，使血流明显减少、减缓，局部血栓形成，因而达到止血目的;同时由于子宫肌层缺血，刺激子宫收缩，进一步压迫血窦，使血窦关闭而止血［6］。由于其操作简单，安全有效，不需要特殊器械，适合在基层医院广泛开展。本院开展此项技术以来收到不错的止血效果。剖宫产术中应用方便，唯一缺点是阴道分娩出血者需开腹操作。

次全子宫切除术或子宫切除术是其他保守处理手段均无效时所采用的一种控制严重产后出血的有效方法［7］。本研究中24例行子宫切除术患者出血量为1 700～5 000 ml。其中1例因为羊水栓塞并发DIC未能抢救成功，其余23例因宫缩及胎盘因素所致严重产后出血患者均有效救治。因此产科大出血患者经保守治疗仍达不到完全止血者，则应行子宫次全切除术，抢救产妇生命。然而我们也要意识到手术虽挽救了患者的生命，但也留下失去生育能力的问题，给年轻及未育患者带来一定的身心伤害。所以医生须重视临床实践，掌握好手术指征及时机。

3.2 不同产妇亚群严重产后出血病因构成比不同的临床意义 产后出血的病因构成比最常见是宫缩因素，可占到90%［8］。然而在严重产后出血患者中病因构成比情况文献明确报道不多。本研究发现:严重产后出血患者中，经阴道产患者宫缩因素与胎盘因素分别为38例和27例占49.4%和35.1%，两者相近;在院外分娩患者则出现胎盘因素比宫缩因素更多的情况，分别占49.0%和38.8%。其他产妇亚群，包括不同年龄、产次、孕周等，严重出血病因构成比与文献报道［8］产后出血构成比相近。

导致上述差异可能是经阴道分娩产妇，不如剖宫产可以及时排除胎盘因素引起的出血，延缓了诊断时间，致使严重产后出血的发生;而院外分娩的患者，常缺乏第三产程娩出胎盘的知识，致使严重出血发生率的增加。这两种情况应该引起临床医生的注意。经阴道分娩的产妇除了注意宫缩问题外，也需要重视检查胎盘的完整性，明确有无胎盘粘连、植入等因素存在。院外分娩，例如急产或者边远农村分娩的产妇，须更加注意胎盘因素导致的产后出血。及时发现能够避免严重产后出血的发生。Leduc等［9］国外研究者也强调第三产程处理对预防严重产后出血的重要性。

分娩年龄、分娩次数、分娩孕周等因素在本研究发现其病因构成比组间差别是不明显的，宫缩因素均占主要。然而宫缩因素及胎盘因素常共同存在，宫缩乏力加重胎盘粘连等出血;而胎盘粘连等因素又继发宫缩乏力，进一步加重产后出血量。本研究中发现27例(15.9%)产妇合并双因素存在，值得临床重视。此外，产后出血的患者应该严密观察，准确评估产后出血量。临床上测量加估计的出血量远低于实际出血量，在减少出血同时要实事求是地测量出血量才是负责的态度［10］。分娩2 h后的产后出血常是不引起注意的，这对产后护理提出较高要求。

严重产后出血处理中需注意及时发现病因。通过使用合理的药物、手术以及护理能预防严重产后出血的发生，减少其对产妇影响，降低病死率。

1 周春华，华凯.69例严重产后出血的诊断分析.实用妇产科杂志，2001，17:154.

2 肖兵，熊庆.产后出血诊疗进展.实用妇产科杂志，2010，26:2-4.

3 Lamont RF，Morgan DJ，Logue M，et al.A prospective randomised trial to compare the efficacy and safety of hemabate and syntometrine for the prevention of primary postpartum haemorrhage.Prostaglandins Other Lipid Mediat，2001，66:203-210.

4 Harber CR，Levy DM，Chidambaram S，et al.Life-threatening bronchospasm after intramuscular carboprost for postpartum haemorrhage.BJOG，2007，114:366-368.

5 B-Lynch C，Coker A，Lawal AH，et al.The B-Lynch surgical technique for the conterol of massive postpartum haemorrhage:an alternative to hysterectomy?Five cases reported.Br J Obstet Gynaecol，1997，104:372-375.

6 El-Hamamy E，Wright A，B-Lynch C.The B-Lynch suture technique for postpartum haemorrhage:a decade of experience and outcome.J Obstet Gynaecol，2009，29:278-283.

7 朱坤仪，梁心玲，梁晓阳，等.急症子宫切除术在产科大出血中的应用及评价.中华妇产科杂志，2003，38:388-389.

8 黄洁敏，骆一凡.产后出血的治疗.中华妇产科杂志，2000，35:378-380.

9 Leduc D，Seikas V，Lalonde AB，et al.Active management of the third stage of labour:prevention and treatment of postpartum hemorrhage.J Obstet Gynaecol Can，2009，31:980-993.

10 吴连方.产科出血病因的变化趋势及防治.中华妇产科杂志，2005，40:791-792.