于焕新 刘 钢

1 病例报告

患者 男，29岁。主因右鼻间断流清水样涕1年，于2010年1月6日入院。患者于入院前2年因车祸有头外伤病史，曾在我院神经外科住院行开颅血肿清除术。出院后1年无明显诱因出现右鼻流清水样涕，在我院神经外科住院治疗，诊断为外伤性脑脊液鼻漏，并开颅行脑脊液鼻漏修补手术。出院后3个月右鼻再次出现清水样涕，未经诊治，右鼻清水样涕间断发作，于本次入院前3个月出现高热、头痛，在我院住院治疗，诊断为化脓性脑膜炎。治愈出院后，右鼻仍流清水样涕，为求进一步治疗收入我科。入院鼻内镜检查：右侧鼻腔中鼻道可见清水样分泌物。右鼻漏出液生化检查证实为脑脊液。腰椎穿刺蛛网膜下腔注入钆喷酸葡胺后行CT脑室造影检查可见右侧筛顶有骨质缺损，有部分脑组织经缺损处疝入后筛内，窦腔内有造影剂存留，见图1。腰椎穿刺术（腰穿）后脑脊液常规及生化均未见异常，脑脊液菌培养无细菌生长。术前诊断为右侧外伤性脑脊液筛窦漏。手术前青霉素类抗生素皮试阳性，于入院后第5天全身麻醉下行鼻内镜右侧脑脊液鼻漏修补术。术前30 min予克林霉素静脉滴注预防感染治疗。手术中见右侧筛顶部有一约1.5 cm×1.5 cm骨质缺损，部分脑组织疝出，并有脑脊液流出。搔刮漏口周围黏膜，露出缺损周围骨质，回纳膨出脑组织，以颞肌行浴缸塞法修补缺损（术前以可吸收线固定在颞肌上术中作引导线），表面用生物蛋白胶固定，外粘贴一块颞筋膜，明胶海绵及碘仿纱条填压右鼻腔[1]。术后2 d绝对卧床，病情平稳，予克林霉素静脉点滴预防治疗。术后第3天患者出现高热，体温最高可达40℃，并出现剧烈头痛、颈抵抗、恶心、呕吐、神智恍惚，神经科急会诊考虑颅内感染。急查血常规：白细胞14.8×109/L，中性粒细胞0.88。行腰穿检查，脑脊液常规示：无色、透明，总细胞164×106/L，白细胞126×106/L。生化示：氯 116 mmol/L（正常值 120～132 mmol/L），糖 2.23 mmol/L（正常值 2.5～4.5 mmol/L），蛋白 1.07 g/L（正常值0.16～0.45 g/L）。复查头颅强化MRI：右侧额叶近修补漏口处有不均匀强化，右侧筛顶漏口处填塞物位置可，见图2。结合临床考虑术后颅内感染。予头孢曲松皮试为阳性后，予万古霉素静脉滴注抗感染等治疗。治疗1周后患者仍持续高热、头痛，抽出右鼻腔填塞的碘仿纱条后，右侧鼻腔可见少量水样分泌物，考虑脑脊液鼻漏修补失败，为求进一步治疗转入神经科。复查血常规：白细胞19.62×109/L，中性粒细胞0.817。复查腰椎穿刺术，常规检查示：颜色混浊，总细胞1 920×106/L，白细胞1 320×106/L。生化示：氯 112 mmol/L，糖1.55 mmol/L，蛋白1.17 g/L。脑脊液菌培养：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA）。继续予万古霉素静脉滴注抗感染、激素抗炎，脱水降颅压等治疗，1周后患者头痛、发热等症状仍不见缓解。右侧鼻腔偶有水样分泌物。复查头颅强化MRI：右额叶近筛顶处病灶呈明显环形强化，边界欠清晰，强化中心密度减低，考虑脓肿形成，见图3。与神经科会诊后，于2010年2月9日局麻鼻内镜下清理右侧鼻腔筛窦内的明胶海绵、颞筋膜以及填塞用的颞肌（用引导线将填塞的颞肌取出，可见术中填塞的颞肌部分已经液化坏死，表面有脓性分泌物）。取出颞肌后，可见带有脓性分泌物的脑脊液流出，脑脊液送菌培养，庆大盐水冲洗漏口处，鼻腔不填塞，术后患者绝对平卧位，继续予万古霉素静脉滴注抗感染等治疗。术后脑脊液菌培养仍为MRSA。术后3 d患者头痛、发热明显减轻，平卧位时偶有水样分泌物。术后2周复查腰穿：无色、透明，总细胞10×106/L，白细胞6×106/L，生化基本正常。复查头颅强化MRI：右侧额叶脓肿消失，筛顶骨质缺失，见图4。继续全身抗感染、卧床治疗。于2010年2月19日出院。密切随诊3个月，于2010年5月10日再次入院，全麻下再次行鼻内镜下右侧脑脊液鼻漏修补术，术后愈合良好，无颅内感染，脑脊液鼻漏无复发。术后再次随诊6个月，脑脊液鼻漏无复发。

2 讨论

鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术是最常见的鼻颅底外科手术，手术技术比较成熟，出现严重并发症的概率较小[2]。脑脊液鼻漏使颅内与鼻腔相交通，细菌易逆行感染，故脑膜炎的发生率较高。手术修补脑脊液鼻漏可以有效地预防颅内感染的发生。但由于患者多有脑膜炎病史，可能使脑脊液循环通路循环不畅，对颅压变化调控能力差，且由于长期应用大量抗生素导致对其产生耐药性，因此术后要警惕再发脑膜炎。术后一旦出现颅内感染治疗非常困难。因此，预防颅内感染对于脑脊液鼻漏的治疗至关重要。首先，对于出现过颅内感染的患者要复查脑脊液常规及生化各项指标正常，并且菌培养无细菌生长。其次，严格的无菌操作（包括取大腿或颞肌肉筋膜时）。对慢性鼻窦炎窦内积脓的患者应暂缓手术并进行至少行1周的药物治疗，全身给予足量抗生素，每天做鼻窦冲洗和药物灌注。手术中可针对积脓鼻窦进行彻底开放和冲洗。修补颅底缺损时，应使用生理盐水和抗生素反复冲洗术腔[3]。最后，患者术后一旦出现发热、头痛、神智异常等症状，应考虑颅内感染的可能，及时行腰穿检查，并请神经科医师协助诊治，根据脑脊液菌培养及药敏结果给予足量的能透过血脑屏障的药物，有效控制颅内感染，必要时可进行抗生素鞘内注射[4]。

分析本例患者，术后不仅出现了颅内感染，而且并发了颅内脓肿，临床上比较少见。分析其术后出现颅内感染并发颅内脓肿的原因可能为：（1）术前预防性围手术期所应用的抗生素欠妥，克林霉素不能有效的透过颅脑屏障，应选择广谱或强杀菌效果及较高血脑屏障通透力的抗生素。（2）术中无菌操作可能不严格。（3）术后鼻腔抽出纱条后，右侧鼻腔有水样分泌物，提示手术修补失败，而不能完全封堵住漏口，也可能是造成颅内感染的原因。提示对脑脊液鼻漏修补术后出现颅内感染的患者，如经过一定时间高效、足量的抗生素等综合治疗后，患者症状改善仍不理想，建议及时查强化MRI以了解颅内情况，排除颅内脓肿的发生。本例患者出院后3个月，待病情稳定后，及时地再次行鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术，使患者得到良好的疗效。

[1]庄惠文，文卫平，李健，等.外伤性迟发性脑脊液鼻漏的诊断和治疗[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010,45（3）:190-192.

[2]Mirza S，Thaper A，McClelland L，et al．Sinonasal cerebrospinal fluid leaks：management of 97 patients over 10 years[J]．Laryngo⁃scope，2005，115（10）：1774-1777．

[3]吕海丽，张秋航，严波，等.内镜经鼻入路脑膜脑膨出伴脑脊液鼻漏的外科治疗[J].中国微侵袭神经外科杂志,2006，11（10）：446-448.

[4]严勇，于明琨.神经外科术后颅内感染危险因素分析[J].中华神经外科杂志，2008，24（11）：862-863.