李国馨 乔丽莹 天津市第四中心医院妇产科(天津 300140)

异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一,近年来发生率有明显上升趋势,目前约占妊娠总数的 1.9%～2.5%,仍是育龄妇女死亡的最主要原因之一[1]。由于β-人绒毛膜促性腺激素 (β-hCG)、高分辨的阴道 B超及腹腔镜诊治的开展,使得异位妊娠能够得到早期的诊断,为保守治疗提供了条件。本院自 2005年1月至2008年10月收集未破裂型或流产型输卵管妊娠 68例,采用两种不同的保守治疗方法,并观察其临床疗效进行比较,现报道如下。

临床资料 本院将 68例患者随机分成治疗组与对照组。治疗组 34例中,患者年龄 19～38岁;停经时间 40～55d;血β-hCG 1000～1990U/L;探及异位妊娠包块直径 16～35mm;盆腔积液量 0～25mm。对照组34例中,患者年龄 20～36岁;停经时间 39～58 d;血β-hCG 1000～2000 U/L;探及异位妊娠包块直径 18～32 mm;盆腔积液量 0～27mm。两组病例在年龄、孕周、血β-hCG、妊娠包块直径、盆腔积液量比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。保守治疗主要适用于早期输卵管妊娠、要求保存生育能力的年轻患者。参照《妇产科学》[2]药物治疗适应证:①无药物治疗的禁忌证;②未破裂型或流产型输卵管妊娠;③输卵管妊娠包块≤4cm;④血 β-hCG＜2000 U/L;⑤无明显内出血;⑥肝肾功能、血常规及凝血功能均正常。

治疗方法 对照组 采用甲氨喋呤 50mg/m2,单次剂量肌肉注射。在治疗第 4天和第 7天测血β-hCG,若血β-hCG下降 ＜15%,1周后重复剂量治疗。

治疗组 采用甲氨喋呤肌肉注射,方法同对照组,同时口服中药:三棱、莪术、赤芍、天花粉、夏枯草各 15 g,丹参、生牡蛎各 20 g,紫草、皂角刺各 10 g,蜈蚣 2条。每日 1剂,分 2次口服。

疗效标准 成功:①血β-hCG降至 100 U/L以下或连续 3次呈进行性下降;②B超提示盆腔包块缩小或稳定;③临床症状消失,生命体征稳定[3]。符合上述3项标准者予出院随访,每周复查β-hCG和盆腔彩超,至β-hCG阴性,包块消失为止。失败:①血β-hCG不降或上升超过原来的 30%;②盆腔包块不缩小或增大;③治疗期间腹痛加剧,腹腔内出血增加,凡符合其中标准之一者为失败。

统计学方法 计量资料采用 t检验。计数资料采用i2检验。 P＜0.05为差异有显著性意义。

治疗结果 二组疗效比较 见表1。

表1 二组疗效比较

由表1可以看出,2组总疗效经i2检验,i2=1.7655,P＞0.05,说明 2组成功率无差异性,但从表中可以看出治疗组中有 31例治疗成功,对照组中有 27例治疗成功。

两组临床表现比较 见表2。

表2 二组临床表现比较(d)

由表1可以看出,2组血β-hCG转阴所需要的时间经 t检验,P＜0.05,盆腔包块消失时间经 t检验,P＜0.05,治疗组与对照组有显著性差异。

讨 论 异位妊娠的发病率日益上升,随着对该病的早期诊断和治疗水平的提高,保守治疗越来越得到人们的关注。甲氨喋呤(MTX)是治疗异位妊娠理想的首选药物。MTX是一种叶酸拮抗剂,它通过与细胞内二氢叶酸还原酶的结合,阻断二氢叶酸转化为具有生物活性的四氢叶酸,导致嘌呤和嘧啶的合成被抑制,从而干扰 DNA、RNA及蛋白质合成。滋养细胞对此药高度敏感,用药后滋养细胞生长受阻,以致胚胎死亡[4]。 M TX治疗后 3～7 d内少数患者出现轻微的下腹坠胀痛,这可能与药物作用使滋养细胞坏死、溶解,并与输卵管壁发生剥离、输卵管妊娠流产物流到腹腔内刺激腹膜有关。用药后 5～6d,部分患者血 hCG仍有“反跳”上升,可能与滋养细胞破坏,血 hCG释放增加有关[5]。临床上需密切观察生命体征变化,不要误以为输卵管破裂出血而急诊手术治疗。

中医学认为异位妊娠的病机是少腹瘀滞,冲任胞脉不畅,孕卵阻滞,不能运达胞宫而致。方中丹参活血化瘀,祛瘀生新;赤芍活血通经,散瘀消症;三棱、莪术破血行气,消积止痛;蜈蚣功毒散结,通络止痛,能降低胚胎活性;紫草凉血止血而杀胚,具有避孕抗 hCG,抗菌消炎作用;天花粉有消肿排脓杀胚功效,使胎盘绒毛滋养叶细胞变性坏死;皂角刺消肿托毒排脓,祛除瘀积包块,现代药理研究有促输卵管通畅的功效;夏枯草散结消肿之功,具有抗菌消炎作用;牡蛎软坚散结。全方共奏活血化瘀、消症杀胚之功,能辅助甲氨喋呤杀胚,消除盆腔包块,恢复输卵管功能,降低输卵管持续性妊娠、输卵管再次异位妊娠的发生。

本研究结果显示:成功率治疗组高于对照组,血β-hCG至降正常时间及盆腔包块消失时间有显著性差异。采用甲氨喋呤与中药联用保守治疗异位妊娠,疗程短,费用低,疗效满意。保守治疗异位妊娠仍存在一定的风险性,保守治疗过程中需要密切观察病情变化,对β-hCG值持续升高或维持高值不降时,异位孕囊呈破裂倾向者,应及时选择手术治疗。

[1]Lozeau AM,Potter Bdiagnosis and management of ectopic pkgnancy.Am Fam Physician,2005,72(9):1707.

[2]乐 杰.妇产科学 [M].北京:人民卫生出版社,2008,6:105-109.

[3]杨桂英,王玉青.不同方法保守治疗异位妊娠疗效比较[J].中国实用妇科与产科杂志,2007,20(2):2.

[4]崔晓萍.宫外孕Ⅱ号方配合米非司酮的疗效评价[J].陕西中医,2004,25(11):1031-1332.

[5]何建风,唐 巍.放射性介入治疗异位妊娠 32例[J].陕西医学杂志,2010,39(2):181-182.