西安交通大学医学院第一附属医院 (西安 710061)杨世峰 尹爱萍 谭 峰

临床上准确评估肾小球滤过率(GFR)对于判断慢性肾脏病分期、评价肾功能进展速度具有重要的意义。长期以来 BUN和 Cr是临床常用的检测肾功能的指标,但这两个指标容易受年龄、体重、药物和饮食等多种因素的影响,评价 GFR的准确度较低。CysC是近年来新发现的一种 GFR内源性标志物。本文通过大样本数据统计分析,建立 CysC与 GFR之间的函数关系,并与 BUN和 Cr比较,评价 CysC诊断肾功能不全的灵敏度和特异度。

对象和方法

1 研究对象 选择 2006年至 2010年我科就诊的 528例(男 282例,女 246例 )患者,包括部分肾功能正常者,年龄 45.8±15.9岁。

2 方 法 CysC用颗粒增强透射免疫比浊法测定,试剂盒由丹麦 Dako Cytomation公司提供。 BUN和 Cr用酶比浊法测定,试剂盒由上海德赛诊断系统有限公司提供。三者均在日立 7170全自动生化分析仪上测定,所有操作均按说明严格执行。每位患者静脉注射99m锝二乙烯三胺五乙酸(99mTc-DTPA),单光子发射计算机断层扫描装置 (SPECT)行肾动态显像,用Gates法计算 GFR。

3 统计学处理 采用 SPSS13.0软件,计量资料以(±s)表示,计数资料比较用卡方检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 相关性分析 Pearson相关分析显示 CysC、BUN和 Cr都与 GFR呈负相关,其相关系数分别为-0.840(P ＜0.01)、-0.668(P ＜ 0.01)和-0.626(P ＜0.01),其中 CysC的相关系数的绝对值最大。

2 曲线估计 将 CysC和 GFR做散点图(附图),呈曲线分布。将此曲线与 SPSS软件中的 11种曲线进行拟合,其中幂函数曲线的决定系数 R2=0.974(P＜0.01)最大,选择幂函数进行曲线估计得出函数GFR=77.2× CysC-1.136。

3 灵敏度和特异度比较 参照 K/DOQI指南慢性肾脏病的定义,以 GFR小于 90ml/min作为肾功能不全的标准,在入选的 423例患者中分别统计 CysC、BUN和 Cr阳性的例数(见附表),得出三者的阳性率即灵敏度分别为 90.1%、80.1%和 70.2%,经卡方检验差异有统计学意义。在剩余的 GFR大于 90mL/min的 105例患者中,分别统计 CysC、BUN和 Cr阴性的例数,得出三者的阴性率即特异度分别为 94.3%、65.7%和 77.1%(见附表),经卡方检验差异有统计学意义。 CysC的 ROC曲线下面积为 0.993,大于 BUN的0.898和 Cr的 0.890。

附图 CysC与 GFR的散点图

附表 两组各指标阳性结果(%)

讨 论

理想的 GFR内源性标志物应具备以下条件:在体内以恒定的速率产生;可以自由被肾小球滤过;不被肾小管重吸收且肾小管不分泌该物质。CysC完全符合上述要求,并且它不受体重、饮食、肌肉容量、感染及肿瘤等因素的影响[1],其血清浓度主要取决于肾脏的滤过功能,这使得 CysC成为 GFR理想的内源性标志物[2,3]。本文的研究结果提示 CysC与 GFR呈负相关,并且其相关系数的绝对值大于 BUN和 Cr,说明 CysC与 GFR具有更好的相关性。

GFR不能直接被测定,必须借助某物质的清除率来反映。菊粉清除率测定需要持续静滴菊粉且测定方法复杂,放射性核素标记物清除率测定价格昂贵难以广泛开展。因此从 70年代起有学者相继总结了一些基于 Cr计算 GFR的公式。此后随着血清 CysC被发现,基于 CysC计算 GFR的公式越来越受到关注。Rule[4]等研究了不同的人群,包括健康志愿者和慢性肾脏病患者,建立数学模型,变量包括 CysC、年龄和性别等,发现在 GFR的计算公式中,年龄与性别与 GFR无显著的相关性 ,最后得出公式 GFR=66.8×CysC-1.30。Grubb[5]也研究总结出基于 CysC计算 GFR的公式,都是幂函数的形式出现。本文通过 SPSS软件将 CysC和 GFR的曲线关系与 11种曲线拟合,发现与幂函数最接近,再通过曲线估计得出公式 GFR=77.2×CysC-1.136,此公式与上述几个学者总结的公式相似,但系数稍有差异,分析其原因可能是研究的人群不同造成。

BUN和 Cr是临床最早且最常使用的评价肾功能的指标,但二者都存在无法克服的缺点。 BUN受蛋白摄入量、机体蛋白分解率、水钠潴留、感染和营养状态等多种因素的影响[6],不能单独作为评价肾功能的指标。 Cr也受肌肉容量、饮食、某些药物等因素的影响[6],由于肾脏有强大的代偿功能,Cr明显上升时,GFR已经下降到正常的 1/3至 1/2[7]。在肾功能不全早期,肾小管通过增加 Cr的分泌使血 Cr维持在正常水平,只有当 GFR下降超过 50%时血 Cr浓度才开始上升[8],因此用 Cr诊断肾功能不全灵敏度较低。 CysC作为评价 GFR的新指标,其优越性超过了以往使用的BUN和 Cr[9]。前面已经提到血清 CysC不受其他因素的影响,能更直接地反映 GFR。更为重要的是 CysC诊断肾功能不全具有更高的敏感度[10]。有研究显示[11],在肾功能不全的早期,Cr和 BUN变化还不明显时,血清 CysC水平已经升高。本文的研究结果显示 CysC诊断肾功能不全的灵敏度为 90.1%,特异度为 94.3%,显著高于 BUN和 Cr,如此高的灵敏和特异度,使CysC成为比 BUN和 Cr更好的临床检测指标。

综上所述,CysC是评价 GFR良好的指标,其诊断肾功能不全有较高的灵敏度和特异度,并且可以在临床广泛开展,有着广阔的应用前景。

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