刘永芳，罗贤敏

(连云港圣安医院，江苏连云港222100)

近年来，随着人工流产及药物流产的增加，其相关的盆腔、附件等炎症发生率相应增加，从而导致异位妊娠的增加。2008年2月～2011年5月，我们将米非司酮、氨甲喋呤(MTX)用于异位妊娠腹腔镜手术患者，取得良好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 异位妊娠患者305例，年龄18～45岁，平均26．9岁;血 β-HCG≥2 000 IU/L，生命体征平稳，有流产史215例，首次妊娠102例，二次异位妊娠25例，一次异位妊娠280例。将305例异位妊娠患者按患者意愿分为观察组183例和对照组122例，两组一般资料无统计学差异。

1．2 治疗方法 两组均于气管内插管全身麻醉下行腹腔镜保守性手术:采用美国史赛克公司生产的腹腔镜及其电视成像系统和配套手术器械。镜下证实均为输卵管妊娠，97例破裂者吸尽腹腔积血，未破裂者行妊娠位置单极电凝切开，取出胚胎组织;于破裂口取出胚胎组织;其中138例破裂口出血点为渗血状者以超声刀带电单齿点触止血;76例活动性出血者以超声刀夹住通电止血，以不烧焦破坏组织为原则。观察组于腹腔镜手术前1 d顿服150 mg米非司酮，术后第1天口服米非司酮100 mg/d，共3 d，术后第1天予以MTX 20 mg肌注，每天1次，共5 d。

1．3 观察项目 ①手术时间;②术中出血量;③人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)恢复至正常(β-HCG＜5 IU/L)时间，每3 d复查1次;采用化学发光免疫分析法定量;④持续性异位妊娠(PEP)发生率:指异位妊娠在经过保守治疗后，部分患者异位妊娠的病灶部位有残存的少量滋养细胞，这些残存的滋养细胞可能继续生长发育，最终可再次发生腹腔内出血。

1．4 统计学方法 采用SPSS19．0统计软件。计量资料采用t检验，计数资料用χ2检验。检验水准α=0．05。

2 结果

两组相关指标比较，见表1。

表1 两组相关指标比较(±s)

表1 两组相关指标比较(±s)

注:与对照组比较，*P ＜0．01

观察项目 观察组(n=183)对照组(n=122)手术时间(min) 41．46 ±5．85*61．32 ±8．55术中出血量(ml) 16．35 ±3．20* 29．88 ±5．53血 β-HCG 恢复至正常时间(d)14．81±4．91* 22．60±6．30 PEP 发生率(%) 1．09*9．02

3 讨论

近年来，由于医学高新技术的临床应用，各种检测技术灵敏度的增加，加之妇科超声诊断技术的进步以及临床医师对异位妊娠警惕性的提高，很大一部分异位妊娠能在早期做出诊断，治疗也不再仅限于急诊抢救手术切除输卵管，而是可以采用保守手术或非手术疗法以尽量保全患侧输卵管功能。妇科腹腔镜技术不仅可明确诊断，同时可进行手术治疗，且手术效果好、痛苦少、术后恢复快，目前已成为治疗异位妊娠的首选术式［1］。文献报道，开腹手术PEP发生率为3% ～5%，而腹腔镜手术为3% ～20%［2］。PEP是异位妊娠的滋养细胞未能彻底清除、持续生长所致，其病因尚未十分明确，其可能与以下高危因素有关:①异位妊娠早期(停经＜42 d，包块＜2 cm)侵蚀的滋养细胞与输卵管种植部位之间缺少明确的分界线面，胚囊剥离困难，清除不全。②输卵管妊娠时大部分滋养细胞种植于输卵管内，侵蚀肌层、浆膜层等处，用保守性手术清除所有滋养细胞，多数情况下，残留的少量滋养细胞会自行坏死吸收，但也有少数病例残留的滋养细胞仍继续存活，持续生长引起PEP［3］，故行输卵管切开完全清除胚胎较困难。③术前血β-HCG水平＞3 000 mIU/ml。研究表明，血β-HCG＞3 000 mIU/ml者PEP发生率明显高于＜3 000 mIU/ml者，可能与绒毛活力强、组织过多或种植过深，难以清除有关。④伞部挤胚术造成滋养细胞残留［4］。

米非司酮为新型抗孕激素，并无孕激素、雌激素、雄激素及抗雌激素活性，能与孕酮受体及糖皮质激素受体结合，是作用于受体水平的抗孕酮药物，具有甾体结构，其通过在分子水平与内源性孕酮竞争结合受体，产生较强的抗孕酮作用，使妊娠的绒毛组织及蜕膜变性，开释内源性前列腺素，导致徽瑰天生素下降，徽瑰萎缩，从而使依靠徽瑰发育的胚囊坏死，自行与输卵管剥离。服用米非司酮可使胚胎死亡，自行与输卵管剥离，有利于术中彻底清除绒毛组织。MTX是一种滋养细胞高度敏感的化疗药物，可使滋养细胞内叶酸在无活性的氧化状态下积贮，抑制细胞内胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，致使滋养细胞死亡。滋养细胞处于增殖状态时，对MTX的抑制作用更加敏感。Hajenius等［5］提出输卵管妊娠保守性手术后预防性全身应用MTX能降低PEP的发生，但需要注意MTX毒副作用。Lin等［6］指出局部应用MTX疗效强于全身用药。本研究显示，观察组手术时间、β-HCG恢复至正常时间短于对照组，术中出血量、PEP发生率低于对照组。证实，腹腔镜保守性手术围术期应用米非司酮、MTX安全、有效，值得临床借鉴。

［1］周乃菊，孙莉．腹腔镜手术治疗异位妊娠119例分析［J］．中国误诊学杂志，2004，4(3):437-438．

［2］高玉民，张新艳，段素芬．持续性异位妊娠的研究进展［J］．国外医学:妇产科学分册，2003，30(2):76-77．

［3］李忠祥，侯明滨，卢丽萍，等．持续性异位妊娠的研究进展［J］．中国优生与遗传杂志，2007，15(6):131．

［4］何群双．持续性异位妊娠12例临床分析［J］．第三军医大学学报，2006，28(15):1633-1634．

［5］Hajenius PJ，Mol F，Mol BW，et al．Interventions for tubal ectopic pregnancy［J］．Cochrane Database Syst Rev，2007，24(1):CD000324．

［6］Lin YS，Chen CL，Yuan CC，et al．Successful rescue of an early interstitial pregnancy after failed system methotrexate treatment a case report［J］．J Repord Med，2007，52(4):332-334．