李金鑫，崔华雷，王晓晔

(1天津医科大学研究生院，天津300070;2天津市儿童医院)

成熟性卵巢畸胎瘤是儿童常见的卵巢肿瘤，临床症状主要由肿块压迫周围组织造成疼痛或不适，当肿瘤发生扭转、出血或破裂时，患儿可以出现类似阑尾炎的急性症状，肿瘤多为囊性或囊实性［1］。2005年9月～2011年6月，我们采用腹腔镜下卵巢畸胎瘤剔除术治疗儿童成熟性卵巢畸胎瘤56例，取得较好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 腹腔镜组为56例行腹腔镜手术的成熟性卵巢畸胎瘤患儿，年龄4～16(12．1±2．5)岁;开腹组为同期行开腹手术的卵巢畸胎瘤患儿68例，年龄4～16(12．3±2．5)岁。术前行 B超检查及肿瘤五项检验(CA125、CA199、AFP、CEA、HCG)，必要时行CT检查，排除恶性及可疑恶性肿瘤，行胸片、心电图、肝肾功能、凝血功能等检查排除手术禁忌证，术前禁食、留置导尿管;两组一般资料无统计学差异，肿块直径2．8 ～16(6．8 ±2．3)cm。

1．2 手术方法 ①腹腔镜组:采用STORZ腹腔镜及其配套设备和器械，行气管插管全身麻醉。患者取仰卧位，先经脐缘下方取小切口约5 mm，经此插入气腹针，制作人工CO2气腹。气腹压力至14 mm-Hg后，经左侧脐旁腹直肌外缘作小切口约0．3 cm，在持续气腹压力下经此切口插入3．5 mm套管针，并将气腹移至3．5 mm套管针接口处。经脐部切口插入5．5 mm套管针，经此套管针置入腹腔镜，在腹腔镜直视下经左麦氏点插入5．5 mm套管针。经左侧腹部两个套管针置入腹腔操作仪器。探查盆腔，了解盆腔有无粘连、卵巢肿瘤有无穿破、盆腔腹膜有无转移等恶性表现，在排除卵巢肿瘤有恶性可能后进行肿瘤剔除术。置入操作钳，将标本袋放入盆腔，敞开于患侧卵巢下方，用单极电凝从拟保留的卵巢组织与剔除部分中间囊壁处将皮质点切开长约1 cm小口，深达肿瘤囊壁前。用分离钳夹持切口两侧缘向外牵拉，钝性撕开包膜，轻压瘤体，逐渐分离肿瘤包膜，囊肿基底部血管先用双极电凝再切断以防基底出血，使瘤体充分剥离。剥出瘤体装入标本袋。尽量避免分破囊壁，一旦破裂，立即吸引囊内液，钳夹破口继续剥离囊肿直至完整剥出。剥离面渗血处用双极电凝止血，必要时用3-0可吸收缝线缝合止血或卵巢成形。自扩大之左下腹穿刺口提出标本袋边缘(去除套管)，在袋内剪开肿瘤，用直径5 mm的塑料吸管吸除脂肪，弯止血钳取出固体成分，再取出标本袋。用生理盐水冲洗盆腔。术中检查健侧卵巢及输卵管，发现4例输卵管囊肿，于囊肿根部电凝切除。术后常规应用抗生素3 d。②开腹组:行气管插管全身麻醉，常规进腹探查后，将瘤体托出切口外，盐水纱布保护周围组织，环形剪开卵巢皮质，钝性剥离瘤体，剥离面渗血处用电刀电凝止血，必要时用3-0可吸收缝线缝合止血或卵巢成形(检查对侧卵巢及输卵管，发现1例输卵管囊肿)，冲洗腹腔后关腹。术后常规应用抗生素3 d，术后7 d拆除伤口缝线。

1．3 观察项目 观察两组肿瘤破裂情况、术中出血量、手术时间、手术切口长度、术后排气时间、术后住院时间、镇痛剂使用率及并发症发生情况。

1．4 统计学方法 采用SPSS13．0统计软件，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验。检验水准α=0．05。

2 结果

两组术中出血量、手术切口长度、手术时间、术后排气时间、术后镇痛剂使用率住、院时间比较见表1。腹腔镜组术中囊肿破裂8例(14．3%)，开腹组破裂9 例(15．6%)，P ＞0．05。两组均无需输血、无邻近器官损伤，术中术后均无手术并发症。

表1 两组相关指标比较(±s)

表1 两组相关指标比较(±s)

注:与开腹组比较，*P ＜0．05

观察指标 腹腔镜组(n=56) 开腹组(n=68)术中出血量(ml) 20．2 ± 5．8*34．2 ± 9．5手术切口(mm) 7．8 ± 1．3* 73．7 ±17．7手术时间(min) 59．3 ±10．9 58．8 ±11．5术后排气时间(h) 18．7 ± 5．6* 29．1 ± 7．1术后住院时间(d) 3．5 ± 0．9* 5．4 ± 1．0术后镇痛剂使用率(%) 8．9*61．8

3 讨论

卵巢是年长儿童特别是青少年畸胎瘤的好发部位。卵巢畸胎瘤多为良性，约10%的患儿累计双侧卵巢。对于儿童和青少年的成熟性畸胎瘤，手术治疗宜相对保守，以保证正常发育和今后的生育功能。治疗卵巢畸胎瘤的传统方法为开腹手术，但开腹手术腹部切口较长，损伤大，且影响美观，另外手术操作对腹腔脏器干扰较大，术后肠粘连及慢性腹痛的发生率高［2］。

腹腔镜技术以其微创、高效等优点被越来越多的应用于小儿腹部外科领域，治疗儿童卵巢畸胎瘤的效果及安全性日益提高。应行完备的术前检查对肿瘤性质进行鉴别［3］，术中首先观察肿瘤表面有无穿破、盆腔有无转移结节等恶性表现，确定是否继续行腹腔镜下手术或转为开腹手术。尽量避免术中瘤体破裂和减少肿瘤内容物对腹腔的污染是保证镜下畸胎瘤手术安全性的关键［4］。腹腔镜较开腹手术具有以下优势:①探查全面确切，对术前诊断不明确的者诊断和治疗一体化。可避免误诊、误治或因治疗性观察而延误手术时机。②手术视野清晰开阔，操作精确，腹腔镜能对组织放大4～8倍，使操作更加精细，更有利于保留正常卵巢组织，减少术中出血。③可对健侧卵巢进行探查，及时发现微小病灶并同时处理，避免再次手术。④能减少对腹腔脏器的干扰，能在视野内广泛冲洗腹腔，减少术后化学性腹膜炎、肉芽肿、肠粘连等术后并发症［5］。⑤手术创伤小、恢复快，手术切口小、外形美观［6］。本研究腹腔镜组术中出血量、手术切口长度、术后排气时间、术后住院时间、镇痛剂使用率明显低于开腹组，且无需输血、无邻近器官损伤，无手术并发症。证实腹腔镜手术治疗儿童成熟性卵巢畸胎瘤效果确切。下列情况下可考虑开腹手术:①肿块直径＞15 cm或有开腹手术史，腹腔粘连严重;②术前检查或术中探查考虑肿瘤为恶性，腹腔镜下检查可疑恶性并经快速病理切片证实为恶性。

总之，腹腔镜下卵巢畸胎瘤剔除术治疗儿童卵巢成熟性畸胎瘤安全、有效，与传统开腹手术相比具有损伤小、恢复快、痛苦小、住院时间短等优点，值得临床借鉴。

［1］O＇Neill JA，Grosfeld JL．Pediatric surgery［M］．6 版．北京:北京大学医学出版社，2009:629-630．

［2］史党民．卵巢成熟性畸胎瘤腹腔镜手术治疗疗效分析［J］．天津医药，2006，34(6):423-424．

［3］刘美华，张书巧，李黎明，等．卵巢畸胎瘤117例病理分析［J］．山东医药，2006，46(22):72-73．

［4］王琪．腹腔镜行卵巢畸胎瘤剥出术47例临床分析［J］．检验医学与临床，2010，7(11):1065-1066．

［5］Lin P，Falcone T，Tulandi T．Excision of ovarian dermoid cyst bylaparosocopy and by laparotomy［J］．Am J Obstet Gynecol，1995，173(3 Pt 1):769-771．

［6］张凯，崔竹梅，张佳．卵巢成熟性畸胎瘤腹腔镜手术680例临床分析［J］．中国内镜杂志，2010，16(9):930-933．