杨路宗,陆黎,朱洪生



针刺麻醉应用于经皮椎体后凸成形术疗效观察

杨路宗,陆黎,朱洪生

(上海中医药大学附属龙华医院麻醉科,上海 200032)

观察电针在经皮椎体后凸成形术(PKP)中应用的镇痛效果。60例行PKP患者,随机分成电针组和对照组,每组30例。电针组在电针加局麻麻醉方法下进行手术;对照组仅在局麻下进行手术。观察两组患者手术前与手术中MAP和HR的变化以及手术前、手术后4 h、手术后24 h的VAS评分差异。两组患者手术后4 hVAS评分均比手术前明显下降(＜0.01);电针组术后4 hVAS评分较对照组稍低,但无显著性差异(＞0.05);电针组手术后24 hVAS评分比术后4 h有显著性下降(＜0.05);对照组术后24 hVAS评分较术后4 h无明显下降。电针组术后24 hVAS评分较对照组也有显著性下降(＜0.01)。两组手术中MAP均比手术前升高(＜0.05);电针组手术中和手术前HR无明显变化;对照组手术中HR比手术前明显升高(＜0.01)。电针加局部麻醉在PKP的围术期有缓解疼痛,稳定心率,提高手术耐受性的作用。

电针;针刺麻醉;穴,内关;穴,合谷;穴,夹脊;经皮椎体后凸成形术

骨质疏松性椎体压缩性骨折是老年骨质疏松症中常见的一种临床并发症,治疗上除了系统的药物治疗以减轻骨质疏松程度外,近年来我院开展了经皮穿刺球囊扩张椎体成形术(PKP)。该手术多数在局麻下进行,但局麻作用局限,阻滞不完善,患者还是需要忍受一定的手术创伤痛苦。因此,我们采用在局麻基础上加用电针刺激的麻醉方法下进行PKP手术,并观察其手术中和手术后的临床效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

60例骨质疏松性胸、腰椎压缩性骨折患者,符合行PKP要求。患者随机分成电针组和对照组,每组30例。电针组中,男6例,女24例;年龄最小68岁,最大89岁,平均(78±9)岁。对照组中,男7例,女23例;年龄最小67岁,最大86岁,平均(77±8)岁。两组患者在性别、年龄方面比较差异均无统计学意义(＞0.05),具有可比性。

1.2 麻醉方法

1.2.1 入室准备

患者进入手术室后,辅助其采用相对舒适的俯卧位,建立基本监护。

1.2.2 电针诱导

电针组患者,选取内关、合谷、病变椎体及其上下3对夹脊穴行针刺,得气后接上海医用电子仪器厂生产的G9805-C型电针仪,频率100 Hz,选连续波,强度以患者能耐受为主,诱导维持20 min。对照组不做电针。

1.2.3 麻醉维持

因为夹脊穴位于手术部位,手术开始后拔除相应电针,内关、合谷处电针频率调整为2 Hz,持续至手术结束。两组手术开始前,均由手术医生进行手术部位利多卡因局麻。

1.3 观察指标

疼痛程度的评定采用视觉模拟评估法(VAS),0分为无疼痛;1～3分为轻度疼痛;4～6分为中度疼痛; 7～10分为重度疼痛。对患者分别在术前、术后4 h、术后24 h进行VAS评分。

分别记录手术前和手术中(以穿刺针刺入皮肤及刺入椎体时为代表)患者的平均动脉压(MAP)和心率(HR)。

1.4 统计学方法

采用SPSS11.0软件对数据进行统计学分析。记录数据以均数±标准差表示,组间比较采用两个独立样本检验;手术前后采用配对检验。

2 结果

2.1 两组患者手术前后VAS评分比较

两组患者手术后4 hVAS评分均比手术前明显下降(＜0.01);电针组术后4 hVAS评分较对照组稍低,但无统计学差异(＞0.05);电针组手术后24 hVAS评分比术后4 h有显著性下降(＜0.05);对照组术后24 hVAS评分较术后4 h无明显下降(＞0.05)。电针组术后24 hVAS评分较对照组也有显著性下降(＜0.01)。详见表1。

表1 两组患者手术前后VAS评分比较 (±s,分)

注:组内与手术前比较1)＜0.01;组内与手术后4 h比较2)＜0.01;与对照组比较3)＜0.01

表2 两组手术前和手术中MAP、HR比较 (±s)

注:组内与手术前比较1)＜0.05,2)＜0.01

2.2 两组手术前和手术中MAP、HR比较

两组手术中刺入皮肤和刺入椎体时MAP均比手术前明显升高(＜0.05);电针组手术中和手术前HR无明显变化;对照组手术中刺入皮肤和刺入椎体时HR比手术前升高(＜0.01)。详见表2。

3 讨论

经皮椎体后凸成形术(Percutaneous Kyphopla- sty,PKP)是近些年治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的一种疗效显著的微创手术,本研究中两组患者手术后4 hVAS评分均比手术前明显下降,说明此项手术确实能明显缓解患者的疼痛。PKP创伤小,手术时间短,绝大部分可以在局麻下进行,而且局麻便于手术中医患间的交流和配合,在椎弓根穿刺、球囊扩张及骨水泥灌注等关键步骤,医生能够得到患者及时、准确的反馈,最大程度地保证手术的安全性。但局麻毕竟作用局限,阻滞不完善,患者还是需要忍受一定的手术创伤痛苦。由于椎体压缩骨折本身所造成的疼痛以及由于骨折引发背肌筋膜炎性疼痛[1],使患者在手术前就饱受疼痛之苦,从手术前VAS评分看均达到了重度疼痛的程度;而手术后由于穿刺部位软组织创伤及腰背部两侧肌肉痉挛都可引起疼痛,手术前的背肌筋膜炎性疼痛也不能立即缓解,因此局麻手术患者在手术后4 h及24 h均仍有轻到中度的疼痛。

本研究电针组在行PKP之前就对患者进行针刺镇痛治疗,并且延续至手术的整个过程,很好地提高了患者对手术的耐受性。针灸是源自中医学的一种传统疗法,它以经络理论为依据,利用针刺和艾灸等方法刺激人体特定的穴位,激发人体的经气,调整机体的机能,从而起到防治疾病的功效。《内经》:“用针之类,在于调气”,“用针之要,在于知调阴与阳”。针刺正是通过穴位接受刺激和经络传导运行气血的功能,使人体在手术过程中始终保持脏腑经络的气血运行通畅,从而达到镇痛和控制生理紊乱的效果。电针是在传统针刺疗法上发展起来的,也具有传统针刺疗法的作用。现代研究发现电针能促使内源性镇痛物质的产生,2 Hz的输出波能刺激脑啡肽和b-内啡肽的释放,100 Hz的输出波能刺激强啡肽的释放,如果2 Hz和100 Hz两种频率交替产生(间隔3 s),则能促进以上三种镇痛物质的共同释放,从而起到较强的镇痛效果[2,3]。脊髓P物质是伤害性传入末梢释放的一种兴奋性递质,它既可传递痛觉信息,又有镇痛作用,不同频率的电针可引起脊髓内P物质释放的增多或减少,有利于镇痛反应的实现[4-6]。所以,考虑在常规局部麻醉方法下加用电针的方法减少患者手术中和手术后疼痛。

电针治疗首要的问题是基于传统中医理论基础进行选穴、配穴。内关、合谷穴为临床针刺镇痛常用之穴。内关属于手厥阴心包经,与手少阳三焦经相表里,别走少阳,通于任脉,会于阴维,向上联系于心包,散络于心系,主腹膜诸疾,具有宁心安神、宽胸利膈、舒肝理脾、降气和胃、止痛等功效。内关穴的功能及临床应用非常广泛,除了是镇痛效果最佳的穴位之一以外,在调节心血管功能稳定方面有良好效果,善治心脏血脉诸疾,如冠心病、心律失常、高血压等[7-9]。内关穴的多种临床功效与其双向调节作用有关,即内关穴对机体不同的病理状态起到两种相反而有效的治疗作用,使亢进状态向正常转化或低下状态向正常状态转化。《灵枢·经脉》:“手心主之别,名曰内关。……实则心痛;虚则为头强。取之两筋间也。”起双向调节作用的实质是协调阴阳,使机体趋于“阴平阳秘”。这种双向调节作用在手术过程中对于维持患者生命体征的平稳很有利。术中针刺内关穴,可以使患者心率、血压等维持稳定,从而改善患者的心功能状态;针刺内关穴还可以改善心率变异性,良性调整植物神经的均衡性[10],从而提高患者对手术的耐受程度。电针组患者手术中心率较之手术前没有明显变化;对照组患者手术中心率比手术前明显升高,说明电针确实具有稳定心率的作用。电针组血压仍有小幅上升,可能与手术刺激引起血压波动较大,电针治疗的调节作用有限有关。

合谷属于肺经原穴,手阳明经络肺,下膈,属大肠,贯通胸腹,故合谷穴能通达阳明原气。人体试验表明针刺合谷穴镇痛作用最佳[11]。内关、合谷二穴均为得气好和针感强的穴位,是体针麻醉中远道取穴的常用穴,可用于全身许多部位的手术。

华佗夹脊穴为经外奇穴,位于督脉与足太阳膀胱经之间,通过督脉之别联系两者,具有调控二脉的枢纽作用,电针华佗夹脊穴有通经络,调气血的作用。现代医学认为脊髓是痛信号传入途径中的第一级中枢,电针华佗夹脊穴在脊髓水平就直接抑制痛信号的传递,有研究观察到电针对单脉冲电刺激和串脉冲电刺激诱发的脊髓反射放电均有显著抑制效应,推测这种抑制作用也阻滞了伤害性信息向高位中枢的传递[12]。还有研究发现电针夹脊穴可释放内源性阿片肽和5-HT[13],激活脊髓强啡肽能神经元的活动,在脊髓水平对炎症刺激和痛觉过敏进行调制[14]。因此,电针夹脊穴对治疗脊柱及其周围软组织疾病疗效显著。

本研究电针组中患者手术后4 hVAS评分较手术前明显降低,主要是手术的功效,也有电针治疗的即时镇痛效果;而手术后24 hVAS评分的进一步降低,则很可能是电针治疗的远期镇痛效应。由此可知,电针刺激相关穴位可产生良好的即时和远期镇痛效应,且维持时间长。

因此,我们认为在经皮椎体后凸成形术(PKP)中采用电针刺激内关、合谷及华佗夹脊穴的方法可以稳定患者的心脑血管状态,增强疼痛治疗效果,从而提高患者对手术的耐受,加快疾病的康复。

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Observations on the Effect of Acupuncture Anesthesia in Percutaneous Kyphoplasty

-,,-.

,,200032,

To investigate the analgesic effect of acupuncture in percutaneous kyphoplasty (PKP).Sixty PKP patients were randomly allocated to electroacupuncture and control groups, 30 cases each. The electroacupuncture group underwent the surgery under electroacupuncture plus local anesthesia and the control group, under local anesthesia alone. MAP and HR were measured before and during the surgery and the VAS score was counted before and at 4 and 24 hrs after the surgery in the two groups. The results were compared.The VAS score was significantly lower at 4 hrs after than before the surgery in both groups (＜0.01). The VAS score was slightly lower at 4 hrs after the surgery in the electroacupuncture group than in the control group, but the difference was not significant (＞0.05). The VAS score was significantly lower at 24 hrs than at 4 hrs after the surgery in the electroacupuncture group (＜0.05). The VAS score was not significantly lower at 24 hrs than at 4 hrs after the surgery in the control group. The VAS score was significantly lower at 24 hrs after the surgery in the electroacupuncture group than in the control group (＜0.01). MAP was higher during the surgery than before in both groups (＜0.05). There was no significant HR difference between during and before the surgery in the electroacupuncture group. HR was significantly higher during the surgery than before in the control group (＜0.01).Electroacupuncture plus local anesthesia has the effects of relieving pain, stabilizing the heart rate and improving surgical tolerance during the perioperative period of PKP.

Electroacupuncture; Acupuncture anesthesia; Point, Neiguan (PC 6); Point, Hegu (LI 4); Point, Huatuojiaji (GB 30); Percutaneous kyphoplasty

R246.2

A

10.3969/j.issn.1005-0957.2011.12.850

1005-0957(2011)12-0850-03

杨路宗(1977 - ),男,主治医师

2011-07-30