农民工异地就医即时结算的制度风险与对策

2011-06-01熊吉峰孔繁荣

当代经济 2011年19期

○熊吉峰孔繁荣

（1、武汉科技大学文法与经济学院湖北武汉 430081 2、湖北第二师范学院经济与管理学院湖北武汉 430205）

2010年10月通过的《社会保险法》第三章第二十九条规定，“社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇”。这项规定首次从法律上明确了流动参保人员异地就医即时结算制度。根据人力资源和社会保障部的工作安排，2011年全面启动各省省内异地就医的即时结算工作，“十二五”期间逐步解决跨省就医费用即时结算问题。显然，异地就医即时结算制度将大大方便农民工就医结算，但与任何新兴制度一样，这一制度的诞生也必将伴随着一系列风险的涌现，如果不能消除制度运行中可能存在的风险，即时结算政策的效力与可持续性将大打折扣。以下对农民工异地就医即时结算中可能产生的风险进行评估，并提出了相应的化解对策。

一、农民工异地就医即时结算的制度风险

1、农民工道德风险

社会医疗保险医疗费用的过快增长是一种全球性现象，而道德风险行为正是引起医疗费用上涨的一个重要原因。农民工异地就医的即时结算，使农民工就医报销更加方便的同时也使一些农民工的道德风险行为变得更为便利。

通过图1与图2的比较很容易发现，农民工异地就医即时结算之前，市场主体少，环节也少。农民工（尤其是灵活就业的农民工）在异地就医之后，必须首先向医院支付所有医院费用，然后再回户籍所在地医保结算中心结算补偿金。由于是在本地报销，冒名顶替现象就较少发生，而且在医院就医时，因为要首付一大笔钱，患者与医生之间就存在一个谈判过程，以使医疗费用尽可能符合自身的家庭经济实力。即使有一些道德风险行为，也会面临包括往返路费、耽误工作等较高的交通成本。因此，这种体制下，道德风险发生的概率较低。

图1 农民工异地就医即时结算前的市场主体结构图

图2 农民工异地就医即时结算后的市场主体结构图

但实施异地就医即时结算之后，小病大治、谎报或夸大病情、冒名顶替等道德风险行为的成本将降低。同时，“第三方”支付制度中的委托—代理关系链进一步延长，而监督机制作用却得到削弱。如此一来，无论是患病农民工还是医生，都能低成本地提升自身的收益。因此，不管医疗保险基金支付的医疗服务费用有多大，医生、医院以及就医地医保结算中心在整个“交易”过程中面临“零成本”。并且医院与医生并没有受到农民工作为医疗服务的购买者支付能力的约束，其结果必将是患者（农民工）、医生的私人成本与社会医疗保险机构的社会成本的背离。因此，“免费”、“部分免费”的消费医疗服务感觉在患者、医院、医生以及医保结算中心等几个主体心中都存在，医疗费用上涨则是必然结果。

2、医疗市场的投机风险

比医疗费用上涨更令人困扰的风险是投机风险。当前，异地就医即时结算需要建立一个覆盖全省乃至全国的网络体系，这一体系要将全国两千多个统筹单位的统筹标准都包括进去。而各统筹地区之间医保标准并不统一，各地报销水平、报销政策也不统一。在农民工参加的职工基本医疗保险方面，保险费是按工资收入的一定比例缴纳的，各地工资水平不一带来职工和单位缴费水平不一。两方面政策的不统一，必然导致不同地区所能承载医疗报销水平不一，从而没有普适的统一报销标准。区域报销标准不统一，加之外部监督机制不健全，这就为一些不法分子的机会主义行为提供了绝佳的试验场所。

近年来，随着医保制度与政策的日益宽松，一种隐性医保投机手法正在灵活就业人员中上演，而且有愈演愈烈的趋势。他们没病不参保，有病就参保，病后就停保，往往以几百元的参保费，获取数万元甚至数十万元的医保统筹基金。尤其是新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）实行异地就医即时结算之后，投机风险压力将进一步增加。以前在城市从事灵活就业的农民工是不可能就地获得报销的，但新的政策出台之后，就可以就地获得户籍所在地的新农合报销了。这就加大了医保的风险管理难度，加大了医疗保险经办机构的管理负担。如最近几年，在广州、东莞等地劳务输入较多的发达地区出现了一个新兴产业，一些人看到了医保中的商机，成立了一些非法的专门代办医保的中介公司，利用不同区域之间的报销政策漏洞，谋取暴利。

类似的事例提醒我们，宽松的医保制度也是一把“双刃剑”，它在为我们提供健康防护网时，也在滋生一些丑陋与邪恶的东西。可以预见，农民工异地就医即时结算政策推广之后，这一类风险行为将大幅增加。

3、医保制度冲击风险

2010年1月，人力资源和社会保障部、卫生部和财政部出台的《关于印发流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法的通知》中，关于新农合与城镇职工医疗保险的衔接办法如下：农民工可以申请退出新农合，参加城镇职工医疗保险或城镇居民医保；农民工返回农村可以先退出城镇职工医疗保险或城镇居民医保，然后申请参加当年的新农合，并全额补交保费。这一制度规定实际上并不公平，在现行医保制度分割的前提下，如果实行农民工异地就医即时结算，必将加剧农民工输入地与输出地之间医保制度的冲突，导致新农合冲击城镇职工医保。

实现农民工医保异地就医即时结算之后，农民工在异地工作时，在医保关系之间就可以进行比较与选择了，他们会倾向于在两种制度之间，选择一个对自己更有利的医保。以在东莞打工的湖北仙桃籍农民工为例，他们既可以参加当地的城镇职工医保，也可以不参加。专用仙桃的新农合在东莞本地报销医疗费（如表1所示）。

从表1可见，虽然参加东莞城镇职工医保收益更高一些，但即使按每月工资2000元计算，成本也大大高于参加新农合的成本。这样，就会出现这样一种困境：身体差、住院报销概率高的农民工就会选择成本高、收益也高的城镇职工医保；而身体好、住院报销概率低的农民工就会选择成本较低的户籍所在地的新农合。因此，风险就更多地向东莞城镇职工医保集中。另外，一些企业（尤其是小型企业）为了减轻成本，正好可以迎合农民工的心态，并以此为借口，不为农民工交纳城镇职工医保。劳务输入地报销压力大，而基金来源受阻，就会影响到就医地城镇职工医保基金大盘子的财务稳定性。

表1 东莞仙桃籍农民工两地医保制度成本与收益比较

二、化解农民工异地就医即时结算制度风险的对策建议

1、提高统筹层次是化解异地就医即时结算制度风险的基础

目前，我国医疗保险统筹层次过低，统筹单元过多，全国有市县级统筹地区约2700个，由于各地经济发展水平不同，地区之间的政策与管理办法千差万别，不仅基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、住院服务标准不同，医疗服务项目收费、个人负担比例等均存在明显差异。如果我们能不断地提高统筹层次，先实现市级统筹，然后实现省级统筹，最终实现全国统筹，达到全国医保“一盘棋”的境界，垂直领导、统一收支、统一核算、统一管理，那么异地就医中的道德风险行为问题将得到大幅缓解。

2、实施宽松的医保政策要建立严格的监管机制

为保证医疗保险目标的实现，必须建立更为严格的监管机制。一是要加快医疗保险监督的立法步伐，对危及医疗保险基金安全的行为以及违规使用医保基金的个人或单位，给予相应的法律惩罚。二是加强公示制度，对于历次住院报销都要在参保地与就医地之间进行公开公示。三是在各区域之间实行定期交流协作，监察医保制度中的投机行为。