陈 民，回 研，吕睿婷

辽宁省鞍山市双山医院肾内科，辽宁鞍山 114032

肾性贫血是慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）患者最常见的临床表现之一，导致其原因主要是重组人促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）的绝对或相对缺乏，因此患者普遍需要EPO的治疗；然而临床上存在一部分患者在给予铁剂等充足的造血原料及EPO治疗后仍不能有效纠正贫血。近几年医学研究者认为可能与左卡尼汀缺乏有关，并在维持性透析患者中做了一些相关实验，取得了满意的疗效[1-2]。笔者就透析前慢性肾衰竭患者使用左卡尼汀纠正贫血的疗效、安全性方面做一调查，现报道如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2010年1～10月入住我院的慢性肾衰竭未透析患者62例，其中，男34例，女28例；年龄19～72岁，平均（46.3±12.6）岁；原发病为慢性肾小球肾炎22例，糖尿病肾病20例，良性肾小动脉硬化症14例，梗阻性肾病6例。入选标准：所有患者均无癫痫病史，无慢性感染性疾病及出血性疾病史，无输血史，无严重高血压及继发性甲状旁腺功能亢进的表现，无血清铁、叶酸及维生素B12的缺乏。

将患者随机分两组：治疗组31例，左卡尼汀注射液加用常规剂量EPO治疗。对照组31例，单用常规剂量EPO治疗。两组患者入选前的年龄、性别、血红蛋白（hemoglobin，Hb）、血细胞比容（hematocrit，Hct）、血压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

两组均给予EPO皮下注射，每周3次，剂量100～120 IU/（kg·周）。 待 Hb、Hct分别上升至 100 g/L、0.33 时减量，使 Hb、Hct分别维持在100～120 g/L，0.33~0.35水平。同时常规口服铁剂、叶酸和维生素B12。治疗组每天加予生理盐水20 ml+左卡尼汀注射液1.0 g静脉注射，总疗程8周。

1.3 疗效观察

分别于用药前、治疗后第4周和第8周采静脉血测定血Hb、Hct，比较各组血Hb及Hct的变化，同时观察高血压等不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

所有观察结果均采用均数±标准差（x±s）表示，治疗前后及组间比较统计学处理采用t检验，两样本率比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前、后Hb及Hct的变化

见表1。

2.2 两组EPO用量的变化

治疗组于治疗后第4周，第8周，在保持稳定的Hb浓度下，EPO用量分别减少了11.6%，25.9%；而对照组于治疗后剂量分别减少了1%，4.5%，见表2。

2.3 高血压及其他副反应发生率

以治疗后舒张压升高＞1.33 kPa为血压升高标准。治疗组血压升高3例，高血压发生率9.6%（3/31），对照组血压升高10例， 高血压发生率 32.2%（10/31）（χ2=4.57，P＜0.05）。 表现头痛、鼻塞等流感样症状者5例，经对症治疗缓解，无特异表现。

表1 两组治疗前后指标变化（x±s）Tab.1 The differentiation of parameters beforeand after treatment(x±s)

表2 两组治疗前后EPO用量的比较（x±s，IU/kg）Tab.2 The comparison of dosage of EPO before and after treatment(x±s,IU/kg)

3 讨论

左卡尼汀又称左旋肉毒碱，是哺乳动物能量代谢需要的体内天然物质，其主要功能是促进脂类代谢。1905年由俄国两位科学家在肌肉提取物中发现。它是人体细胞的天然组成成分，属于一种水溶性季胺类化合物。其生理作用是作为脂肪酸氧化的辅助因子，参与脂肪酸的氧化，作为转运载体携带脂肪酸穿越线粒体内，促进长链脂肪酸经β-氧化进入三羧酸循环产生能量，加速ATP的产生，从而提高组织器官的供能[3]。同时也参与某些药物的解毒作用。

正常人左卡尼汀的来源主要从食物中摄取，动物性食品中含量很高，其次在肝、肾和脑中合成，从肾脏排泄，可自由通过肾小球，99%由近端肾小管重吸收。足够量的游离卡尼汀可以使堆积的脂酰-CoA进入线粒体内，减少其对腺嘌呤核苷酸转位酶的抑制，使氧化磷酸化得以顺利进行[4]；而当机体组织器官缺氧、缺血时，脂酰-CoA堆积，线粒体内的长链脂酰卡尼汀也堆积，游离卡尼汀因大量消耗而减少，缺血、缺氧导致细胞死亡。另外，组织器官缺氧时以糖无氧酵解为主，脂肪酸等堆积导致酸中毒、离子紊乱，细胞易自溶死亡。

慢性肾衰竭患者由于代谢产物蓄积引起消化道症状导致食欲差、蛋白质摄入不足，使肉碱和辅助因子摄入减少，加之肾脏合成也明显减少以及透析治疗对肉碱的清除，患者体内血清肉碱水平明显低于正常，患者肌肉中的储存含量也明显减低。体内肉碱缺乏常因脂肪酸代谢障碍而致红细胞脆性增加，红细胞寿命缩短，从而加重贫血。

本文观察显示，通过补充左卡尼汀与单独应用EPO治疗相比，可显著提高Hb及Hct水平，纠正肾性贫血，与国内外相关报道结论一致[5]。究其原因，这可能是通过增加红细胞膜Na+-K+-ATP酶的活性，稳定红细胞膜，延长了红细胞的半衰期来改善贫血[6]；其次通过改变红细胞膜的脂质成分，增加红细胞对不同类型的应激抵抗，降低了红细胞的脆性和溶解，从而延长了红细胞寿命[5-6]；再有通过对骨髓红系祖细胞的作用，增加了EPO受体的敏感性，提高了EPO的疗效。此外研究证实，左卡尼汀具有可以改善蛋白质代谢、促进白蛋白合成[7]，纠正血脂紊乱，降低血浆三酰甘油浓度，提高高密度脂蛋白水平。同时减轻氧化应激状态和慢性炎症反应等多种功能[8]。研究表明慢性炎症状态也是难治性肾性贫血及EPO抵抗的原因之一。

本研究结果提示，联合使用还可减少EPO的剂量，使EPO的主要副反应高血压的发生率有所减低，增加了患者的耐受性和依从性。高血压发生率低主要考虑与促红素用量减少有关；但因样本量较少，还有待于进一步观察。

综上所述，左卡尼汀辅助重组人促红细胞生成素治疗慢性肾衰竭贫血快速、有效、不良反应少，是目前较为理想的治疗方案，为慢性肾衰竭非透析患者的难治性贫血治疗提供了一条新途径。

[1]Kadiroglu AK,Yilmaz ME,Sit D,et al.The evaluation of postdialysis L-carnitine administration and its effect on weekly requiring doses of rHuEPOin hemodialysis patients[J].Ren Fail,2005;27(4):367-72.

[2]Calvani M,Benatti P,Mancinelli A,et al.Carnitine replacement in end-stage renal disease and hemodialysis[J].Ann N Y Acad Sci,2004,1033:52-66.

[3]季大玺.左卡尼汀治疗维持性血液透析患者肉碱缺乏症的临床研究[J].中华肾脏病杂志,1999,15(3):184.

[4]Bellinghieri G,Santoro D,Calvani M,et al.Role of carnitine in modulatingacute-phaseprotein synthesisin hemodialysispatients[J].Ren Nutr,2005,15(1):13-17.

[5]罗燕萍.左卡尼汀对维持性血液透析肉碱缺乏症疗效观察[J].中国医药,2007,12(2):35.

[6]Nikolaos S,George A,Telemachos T,et al.Effect of L-carnitine supplementation on red blood cells deformability in hemodialysis patients.Renal Unit,General Hospital of Komotini,Greece[J].Ren Fail,2000,22(1):73-80.

[7]李旭,曹宁,韩敬明,等.左卡尼汀对维持性血液透析患者左心肥厚的影响[J].实用医学杂志,2009,25(5):786-788.

[8]Pertosa G,Grandaliano G,Simone S,et al.Inflammation and carnitine in hemodialysis patients[J].Ren Nutr,2005,15(1):8-12.