叶绮玲

广东省惠州市第一人民医院妇科，广东惠州 516003

近年来随着科学技术的不断发展，微创技术被应用到妇科手术领域，腹腔镜下全子宫切除术（total laparoscopic hysterectomy，TLH）因创伤小、手术时间短、术中出血量少、痛苦少、术后恢复快的优点受到患者和妇产科医生的欢迎。本文随机选择2007年3月～2009年11月在我科做全子宫切除术的200例患者，通过与传统经典的经腹全子宫切除术比较，探讨腹腔镜下全子宫切除术的临床疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择2007年3月～2009年11月在我科做全子宫切除术的200例患者作为研究对象，其中100例行经腹全子宫切除术为腹式组，100例行腹腔镜下全子宫切除术为腹腔镜组，两组患者术前均行宫颈细胞学检查排除子宫颈癌，有阴道有出血者行分段诊刮排除子宫内膜癌。两组病例均无内外科合并症，临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者临床资料比较（例）Tab.1 Comparison of the clinical data in the two groups(case)

1.2 手术方法

经腹全子宫切除术按常规步骤进行。腹腔镜组：采用日本奥林巴斯公司的腹腔镜仪器设备，术前常规冲洗阴道1～3 d，清洁肠道，备皮，进入手术室后协助患者取膀胱截石、头低足高位，选择气管+静脉联合麻醉。手术步骤：①常规消毒下腹部手术野皮肤，铺巾，留置尿管，再次消毒外阴及阴道，检查子宫附件及周围脏器情况，明确子宫位置，根据宫颈直径置入合适的杯状举宫器于阴道穹隆处。②在脐孔上缘做10 mm切口，穿刺气腹针，注入CO2气体，建立人工气腹，气腹压力为 12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），用 10 mm 的套管针穿刺并置入腹腔镜，于右下腹麦氏点行5 mm穿刺孔、左侧对应点10 mm穿刺孔。③将举宫器前举并偏向一侧，使子宫偏向一侧，用双极电凝凝固圆韧带、输卵管狭部及卵巢固有韧带，再用剪刀剪断，同样方法处理对侧，如需切除附件则切开骨盆漏斗韧带表面腹膜，分离血管，离断骨盆漏斗韧带；将子宫置于盆腔正中并上举。④用超声刀切开膀胱腹膜反折及膀胱宫颈韧带，分离膀胱、宫颈间隙及膀胱阴道间隙，并下推膀胱；分离宫旁疏松结缔组织，充分暴露双侧子宫动静脉，用电凝钳于峡部水平电凝子宫动静脉并用超声刀切断。⑤用超声刀沿子宫血管内侧紧贴宫颈切断双侧子宫骶韧带、主韧带；打开阴道前壁，沿阴道穹隆剪一周，切除子宫自阴道取出。如子宫体积过大则行肌瘤剥出或子宫楔形切除，在腹腔镜下缝合阴道残端及双侧主韧带、子宫骶骨韧带残端，缝合腹膜包埋创面，并检查是否出血，清洗、吸引上腹部积血，必要时电凝止血。

1.3 统计学方法

统计学数据采用SPSS 16.0统计学分析软件包进行处理，计量数据数据以均数±标准差（x±s）表示。计数资料采用四格表资料χ2检验；计量资料采用t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

两组术中、术后及恢复情况的比较见表2。由表2可见，两组术式的手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而腹腔镜组的术中出血量、术后肛门排气时间以及术后并发症发生率明显优于腹式组（P＜0.05）。

表2 两组的术中、术后情况比较（x±s）Tab.2 Compared situation the during and after operation in the two groups(x±s)

近年来，临床上出现大量因妇科良性疾病需切除子宫的病例，对于妇女来说，一种安全性高、创伤性小、术后恢复快、对生活影响小的切除途径是最理想的手术方式，也是目前争论较多又直接影响临床实践的热点问题[1]。本文通过以上的研究发现，两种术式手术时间比较差异无统计学意义，手术时间与子宫大小、粘连程度、手术者的技术水平等有关，在开展腹腔镜下全子宫切除术的初期，手术时间较长，后期由于随着手术例数的增加，技术熟练度的提高，所需手术时间逐渐缩短，但总的来说，腹腔镜组的手术时间还是比腹式组的时间短。两种术式术中出血量的比较存在显著差异，总结原因主要是腹腔镜下全子宫切除术中需建立气腹，形成的腹腔内正压对术中的渗血、小血管或毛细血管的出血产生压迫止血作用；其次，腹腔镜下全子宫切除术中一般都是先彻底凝固组织，再用超声刀进行切割或分离，减少了术中出血机会，并且超声刀具有一次性完成止血、分离切割的功能，减少术中反复更换器械的麻烦，缩短了手术时间，对切割部位周围的组织损伤小，使手术更加简便、易操作且提高了手术的安全性，手术时间和术中出血量是相辅相成的关系，手术时间越短，术中出血量就越少[2]。经腹全子宫切除术主要依靠纱布压迫和丝线结扎止血，效果不如电凝好。

由表2可见，腹腔镜组术后肛门排气时间明显少于腹式组，由于腹腔镜组手术时间短，手术切口小，手术当日休息好，次日可下床活动，排气早，术后恢复快，表明腹腔镜组在术后恢复方面明显优于腹式组[3]。腹腔镜组术后并发症的发生率明显低于腹式组，腹腔镜下全子宫切除术中最常见的并发症是膀胱、输尿管、肠管损伤，主要原因是解剖结构不够清晰，技术操作不熟练，技巧掌握不够，主刀与助手的配合不够默契等易导致损伤、误扎或误切[4]。术中杯状举宫器的选择也是比较关键的，杯状举宫器的设计，符合阴道前壁短于后壁的解剖特点，合适的杯状举宫器可将整个阴道宫颈穹隆部完全顶起，使阴道壁充实，起到支撑的作用，上举子宫时，容易分离宫颈及阴道旁组织，打开膀胱反折腹膜下推膀胱时，更容易分离阴道壁与膀胱[6]；同时，由于超声刀的使用可避免因使用单、双极电凝所产生的潜在危险，超声刀具有切割快，对组织热损伤小，无组织传导损伤，术中烟雾和焦痂少，手术视野清晰，大大提高了手术的安全性，降低了泌尿系统和肠道损伤的发生率[6]。

综上所述，腹腔镜子宫切除术具有手术时间短、术中出血少、损伤小、术后恢复快等优点，是一种安全可靠、疗效明显的手术方式，值得在临床广泛开展。

[1]罗雪芹,尹春华,张萍.腹腔镜下子宫全切术40例报告[J].实用临床医学,2009,10(1):69-70.

[2]刘桂香,俞瑞琥.腹腔镜与阴式子宫全切除术在基层医院的应用[J].广东医学,2010,31(13):1729-1730.

[3]马艳,江莉.腹腔镜子宫全切除术与开腹术后情况的对比研究[J].中国当代医药,2010,17(19):240-241.

[4]李斌.腹腔镜子宫切除并发症的防治[J].中国微创外科杂志,2005,5(4):169-171.

[5]李丽,周晓梅,李雁,等.经阴道和腹腔镜辅助阴式全子宫切除术的对照研究[J].新乡医学院学报,2009,26(1):54-55.

[6]姚书忠,陈淑琴,谢红哲,等.腹腔镜子宫全切除术216例临床分析[J].中华妇产科杂志,2005,40(9):595-597.