沈利君，周建设，孔毅，何敏，张小影

(杭州市萧山区第一人民医院药剂科，310012)

高血压是最常见的心血管疾病，可导致心、脑血管以及肾脏病变，是危害人类健康的主要疾病之一。我国目前高血压患者已达1.8亿人，患病率达10%～20%。据世界卫生组织(World Health Organization，WHO)预测，2020年非感染性疾病将占我国死亡原因的79%，其中心血管病将居首位［1-2］。高血压病程长，临床应用的降压药品种多、数量大。为了解我院心内科抗高血压药使用情况，为临床医师安全、有效、经济地使用抗高血压药提供参考，笔者对我院心内科300例住院高血压患者使用的抗高血压药进行调查分析。

1 资料与方法

1.1 资料 随机抽取2009年我院心血管内科应用抗高血压药的300份出院病历。其中男168例(56.0%)，女132例(44.0%)，年龄27～91岁，平均72岁，60岁以上患者260例(86.7%)。由于老年人血管弹性降低，血管内膜增厚，常伴有动脉粥样硬化，同时肾脏排钠能力降低，所以老年患者占较高比例。患者住院时间5～39 d。

1.2 评价方法 采用金额排序法、限定日剂量(defined daily dose，DDD)排序法及药物利用指数(drug utilization index，DUI)指标进行统计分析。DDD是指达到主要治疗目的用于成人的药物平均日剂量，以《中华人民共和国药典·临床用药须知》(2005年版)、《新编药物学》第16版、《MCDEX药物临床信息参考》(2006年版)规定的日剂量为标准，部分DDD值参照药品说明书确定。用药频度(DDDs)=总用药量/该药的DDD值;日均费用(DDDc)=该药总费用/该药DDDs;DUI=DDDs/实际用药天数，DUI≤1.0为用药合理。

2 结果

2.1 并发症 此次调查的心内科住院患者300例中，无并发症 20例(6.67%)，有并发症 280例(93.33%)。我院心内科高血压患者的并发症及构成比见表1。

2.2 抗高血压药使用情况 我院心内科用药共涉及8类高血压药23个品种，其中钙离子通道阻滞药(calcium channel blockers，CCB)、血管紧张肽转化酶抑制药(angiotension converting enzyme inhibitors，ACEI)各5种，血管紧张肽Ⅱ受体阻断药(angiotensinⅡreceptor blockers，ARB)、利尿药各4种，β 受体阻断药(β receptor blocking drug，β-B)2 种，αβ 受体阻断药(αβ receptor blocking drug，αβ-B)、中枢降压药、复方制剂各1种。以上各类抗高血压药出现的例次和使用金额见表2。由表2可见，用药例次居前5位的是利尿药、CCB、ACEI、ARB 和 β-B。

2.3 抗高血压药的销售金额、DDDs、DDDc及DUI各抗高血压药的销售金额、DDD、DDDs、DDDc及DUI见表3。由表3可见，DDDs与金额排序并不一致，说明用药频度与销售金额没有直接关系，销售额高低并不能完全反映临床用药特点。

表2 抗高血压药使用例次和使用金额

表3 抗高血压药的销售金额、DDD、DDDs、DDDc及DUI

2.4 联合用药 我院心内科住院患者以联合用药为主，主要为二联、三联用药(75.3%)，见表4。

2.5 不良反应 此次调查的300例服用抗高血压药的病历，其中26例出现不良反应，多数比较轻微，可以耐受并继续接受治疗。其中利尿药引起的低钾血症12例，是由于患者并发严重心力衰竭，加大利尿药剂量引起的，服用氯化钾缓释片纠正低钾血症。硝苯地平控释片引起的颜面潮红和踝部水肿4例，其中2例因无法耐受换用其他抗高血压药。ACEI引起的干咳8例，其中2例因不能耐受而换用ARB。美托洛尔片引起的乏力2例，换用比索洛尔片，因美托洛尔脂溶性相对较大，较易通过血脑屏障引起。

3 讨论

本次调查的高血压患者以老年患者为主，其中93.33%有并发症，绝大部分医师选用抗高血压药时，综合考虑患者的并发症，采用了个体化用药，用药较合理。其中，高血压并发缺血性心脏病(临床表现为急性或慢性心功能不全、冠心病、心肌梗死等)最多，多数选择AECI或ARB降压，并在水钠潴留纠正后加用小剂量β-B，有逆转心室重构、保护心脏作用，如血压仍未控制，再联合应用另一种降压药如CCB。54例并发糖尿病的患者首选AECI或ARB，对肾脏有保护作用，降低微血管和大血管并发症的发生率，且均未选用可引起糖代谢异常的噻嗪类利尿降压药。

表4 单独用药和联合用药统计

药品DDDs值越高，说明该药的使用量越大，使用频率越高。将金额排序法、限定日剂量排序法与DUI值指标进行综合分析，能更全面地了解临床用药合理与否。WHO国际高血压学会的高血压病治疗指南明确指出，利尿药、CCB、ACEI、ARB、β-B 是目前常用的 5类抗高血压药。由表2，3可知，我院住院患者应用抗高血压药共8 类23 种，以利尿药、CCB、ACEI、ARB、β-B为主，这与WHO国际高血压学会的高血压病治疗指南一致，也符合我国《高血压防治指南》(2005年版)选药原则。不论是用药频度还是消耗金额排序第1位均是CCB类，说明该类药物在我院作为治疗高血压的一线药。同时，由于剂型的改进，从1日服用3次的普通片剂，到1日服用1次的缓释或控释制剂，以及长效制剂(如氨氯地平)的开发，不仅使血药浓度在24 h内处于相对稳定状态，也有效提高了患者的服药依从性，尽管价格相对较高，但临床应用较多。而短效CCB尽管价格相对低廉，但能引起血压明显波动、增加心律失常和死亡率，且容易形成剂量依赖性，故对一些短效CCB的用量已大幅度减少，我院心内科已基本不用短效制剂。ACEI用药例次较多，此类药物不仅可以降低血压，还可以减轻左心室肥厚、抗动脉粥样硬化、抗心肌缺血、改善心肌梗死后的心功能，而且不影响糖代谢、肾血流动力学，具有保护肾功能、逆转肾损害的独特作用。ARB对高血压、动脉粥样硬化、心脏肥大、心力衰竭、糖尿病肾病具有显著的治疗意义，本次调查中使用频率也较高，用于不能耐受ACEI引起干咳的患者。β-B主要为合并用药，β-B具有保护心脏作用，可减少心血管事件的发生，与ACEI或ARB合用具有协同作用，故临床上应用比较广泛，一般宜从小剂量开始服用，且心力衰竭患者要在体液潴留纠正后才开始服用。

利尿药是惟一能充分控制心力衰竭患者体液潴留的药物，是心力衰竭标准治疗中必不可少的组成部分，袢利尿药(如呋塞米)应作为首选，噻嗪类仅适用于轻度体液潴留和肾功能正常的心力衰竭患者，以上两类为排钾利尿药，需同时口服保钾利尿药(如螺内酯)。本次统计的利尿药用药频度为急性心力衰竭时的用量，故用药例次和用药频度偏大，在心力衰竭纠正后利尿药逐渐减量至维持剂量或停用。

DUI值用来衡量药物使用剂量的相对合理性，DUI≤1.0，说明该药物使用剂量≤DDD，使用合理;DUI＞1.0，则该药物使用剂量＞DDD，有滥用的可能［3］。我院心内科使用的抗高血压药DUI基本接近1或小于1，用药较合理，DUI＜1的主要有 ACEI和 β-B，这是因为该两类药作为纠正心力衰竭用药时，剂量宜从小开始，逐渐加大至耐受剂量，患者从住院期间开始服用，宜在门诊复查时再逐渐调整至最大耐受剂量。

从表4可以看出，抗高血压药的用药方式主要为单独用药、二联、三联用药及四联用药，以二联和三联用药为主，占总病例数的75.3%。单独用药主要为CCB、ACEI(或ARB)。以上药物不仅是抗高血压的一线药物，而且是治疗高血压并发糖尿病首选药物，疗效肯定。由于高血压患者大多数为老年患者，常并发糖尿病、高脂血症、心绞痛、心肌梗死等疾病，一种药物控制血压不理想，且剂量过大易出现不良反应，故需联合用药。2007年《欧洲高血压防治指南》推荐了几种抗高血压药组合方案:ACEI/ARB和利尿药、ACEI/ARB和二氢吡啶类CCB、二氢吡啶类CCB和β受体阻断药、二氢吡啶类CCB和利尿药。二氢吡啶类CCB被该指南推荐为可与ACEI、ARB、β-B、利尿药联合的基础药物。《中国高血压防治指南》(2005年版)推荐的组合除上面提到的4种外，还有利尿药和β受体阻断药、α受体阻断药和β受体阻断药。ASCOT研究证实了以长效CCB类为初始用药，必要时联用ACEI/ARB的治疗方案，在降压和保护心血管方面有重要作用。CCB加ACEI/ARB是较好的联合抗高血压药物治疗方案，二类药物均可扩张血管，降低外周阻力，ACEI可减少钠潴留，钝化冠状动脉粥样硬化和活化肾素-血管紧张肽系统(renin-angiotensin system，RAS)作用，二者对冠心病(coronary heart disease，CHD)危险因素呈中性或有益，已证明联用可更有效减少蛋白尿，联用可提高控制率、依从性及生活质量，适用于高血压肾病、高血压并发动脉粥样硬化、高血压并发糖尿病患者。CCB联合利尿药适用于单纯收缩期高血压和老年高血压患者，CCB联合β受体阻断药适用于高血压并发CHD患者，两类药分别能够抑制和激发RAS系统，中和彼此触发的反馈调节。ACEI/ARB联合β受体阻断药适用于高血压并发心肌梗死、心力衰竭、高肾素型高血压患者。我院联合用药以二联和三联为主，应用较多是2007年《欧洲高血压防治指南》推荐的几种组合，此结果与ASCOT研究及国内报道［4-7］一致，符合国内外高血压防治指南中联合用药原则。此外，本次调查的300份病历，不良反应发生率较低，且多数轻微，可以耐受并继续接受治疗。

上述分析表明，我院抗高血压药使用以利尿药、CCB、ACEI、ARB、β-B 为一线药物，与 WHO 国际高血压学会制订的《高血压病治疗指南》和我国《高血压防治指南》(2005年版)选药原则一致。从用药趋势看，长效制剂因作用时间长、服用次数少、降压平稳、患者依从性好、不良反应少等优点已逐渐取代相应品种的短效制剂。联合用药基本与2007年《欧洲高血压防治指南》推荐的几种组合一致。综合本次调查结果，我院心内科住院患者抗高血压药的应用基本合理。

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