张 峰，阮文华

(浙江大学医学院附属儿童医院口腔科，浙江 杭州 310003)

儿童颌面部间隙感染以腺源性居多，其次为牙源性，血源性较为少见;感染部位又以颌下间隙多见［1］。由于上唇皲裂导致颌面部间隙感染并发败血症的不多见，现报告一例如下。

1 病例摘要

患儿，男，2岁5个月，因“发热1周，上唇皲裂溃烂4天，颜面部浮肿2天”于2009年12月7日入院。患儿1周前在无明显诱因下出现发热，体温高达40.1℃，无咳嗽抽搐，无呕吐腹泻，口服“消炎退烧药”(药物不详)3天，无好转，仍高热，即前往当地医院就诊，予以输液治疗(具体不详)，患儿体温仍未下降，呈持续高热，且上唇出现皲裂并开始溃烂。2009年12月5日在宁波市某医院就诊，查血常规:白细胞1.8×109/L(中性粒细胞 12%，淋巴细胞71%)，血红蛋白119 g/L，血小板101×109/L;C反应蛋白52 mg/L;在门诊给予“氨曲南”抗感染治疗一天无好转，上唇出现肿胀、开裂、溃烂加重，双侧颜面部浮肿，于12月6日入院治疗，复查血常规:白细胞0.7×109/L(中性粒细胞14%，淋巴细胞73%)，血红蛋白106 g/L，血小板84×109/L;C反应蛋白89.9 mg/L，给予“头孢曲松、氯唑西林、甲硝唑”抗感染治疗后，症状加重。遂于2009年12月7日转入我院。入院时体温:37.6℃，脉搏:132次/min，呼吸26次/min，血压:80/44 mmHg，神智清，精神软，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心音有力，心律齐，心前区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未触及，克氏征(－)，布氏征(－)，双侧巴氏征(－)，四肢肌张力正常，四肢及阴囊未见浮肿，左腹股沟扪及1枚1×1 cm大小淋巴结，活动可，无触痛。双侧颜面部浮肿，双侧眼睑肿胀，睑裂闭合，鼻唇沟消失，上唇肿胀，肿胀无凹陷性，扪之无波动(图1);上唇唇红处有一长约1.3 cm的裂口，深达肌层，有黑色痂皮覆盖，上唇系带处溃烂，覆盖大量灰色假膜(图2);乳上前牙前庭沟处肿胀变平，扪之无波动，双侧颌下均可及5×6 cm大小淋巴结。血常规:白细胞计数:2.32×109/L(淋巴细胞 53.9%，中性粒细胞31.6%)，血红蛋白103 g/L，血小板105×109/L;超敏C反应蛋白＞160 mg/L;血气分析:pH 7.480，PaCO29.7 mmHg，PaO2155.0 mmHg，Na+132 mmol/L，Cl－130 mmol/L，HCO3－7.1 mmol/L，标准碳酸氢盐(SBC)12.9 mmol/L，实际碱剩余(ABE)15.2 mmol/L，标准碱剩余(SBE)16.6 mmol/L;红细胞沉降率测定(ESR)26 mm/h;T细胞亚群检测:CD357.06%，CD422.37%，CD826.27%，CD4/CD80.85;免疫球蛋白 + 补体测定:IgG 5.56 g/L，IgA ＜0.25 g/L，IgM 0.60 g/L，补体 C31.04 g/L，补体 C40.41 g/L，总IgE 60.9 g/L。细胞因子流式细胞仪测定:IL-22 .3 pg/ml，IL-42 .4 pg/ml，IL-671 .1 pg/ml，IL-1034 .0 pg/ml，TNF 12.9 pg/ml，TNF-r 3.5 pg/ml;口腔分泌物中找到部分革兰阴性菌和革兰阳性菌，无真菌。血培养阴性。TORCH、HIV、梅毒、甲乙丙丁戊肝、抗链球菌溶血素O、肥达反应、轮状病毒等，均为阴性。予以“万古霉素，亚胺培南-西司他丁钠，甲硝唑”进行全身抗感染治疗;碳酸氢钠静脉滴注，纠正代谢性酸中毒并呼吸性碱中毒;丙种球蛋白增强免疫力。对于上唇唇红处裂口、上唇系带溃烂处用3%的双氧水+生理盐水交替清洗，聚维酮碘涂抹裂口。患儿体温逐渐恢复正常，颜面部浮肿逐渐消退(图3)，上唇唇红处裂口开始有肉芽组织生长(图4)。24天后患儿病愈出院。

图1 治疗前患儿颜面部肿胀 图2 治疗前患儿上唇粘膜皲裂结痂 图3 治疗后患儿颜面部肿胀消退 图4 治疗后患儿皲裂处有新的肉芽组织生成Fig.1 Swollen face before treatment Fig.2 The chapped and scabbed mucosa of upper lip before treatment Fig.3 The swelling face disappeared after treatmentFig.4 New granulation tissue generated after treatment

2 讨论

儿童颌面部蜂窝织炎感染来源一般分为牙源性感染和非牙源性感染，常以腺源性为主，其次是牙源性，血源性较少见［1，2］。这可能与儿童时期的免疫系统特点有关:淋巴节感染容易突破包膜，进入颌面部间隙，形成蜂窝织炎。该患儿由于上唇皲裂导致了上颌面部蜂窝织炎，感染来源较为少见。

Unkel等［3］发现非牙源性颌面部蜂窝织炎患儿年龄较小，白细胞计数＞1.5×109/L，体温上升较快;感染细菌以b型流感嗜血杆菌为主，其次为链球菌和凝固酶阴性葡萄球菌;而牙源性感染以链球菌为主，其次是奈瑟菌属和类白喉菌。对于本病例血培养中未找到病原菌，可能是当地医院抗感染治疗的结果，也可能是采集的血量不够而导致了阴性的结果［4］。

儿童颌面部蜂窝织炎的早期诊断和治疗很关键，常常由于治疗的不及时或治疗方法的不恰当，出现眶内感染、坏死性筋膜炎、颅内脓肿、纵膈炎等严重并发症［5］。由于解剖结构的差异性，不同部位的蜂窝织炎出现的并发症有所不同。上颌面部蜂窝织炎一般出现局部眶周感染、眶内感染、海绵窦血栓形成、脑脓肿、败血症等并发症;下颌面部蜂窝织炎存在路德维格咽峡炎、呼吸窘迫、呼吸困难等并发症［6］。该患儿由于治疗及时有效，因而未产生严重并发症。

儿童颌面部蜂窝织炎治疗包括四个方面:病因治疗、脓肿切排、抗生素应用、其他治疗(如营养支持、解热镇痛等)［5］。本病例通过创口处3%的双氧水+生理盐水交替清洗，聚维酮碘涂抹裂口;全身予以“万古霉素，亚胺培南-西司他丁钠，甲硝唑”进行抗感染治疗;碳酸氢钠静脉滴注，纠正代谢性酸中毒并呼吸性碱中毒;丙种球蛋白增强免疫力后取得了较好的疗效。国外有些学者通过对儿童接种b型流感嗜血杆菌疫苗，观察10年时间后发现，注射疫苗后的儿童比不注射疫苗的儿童颌面部蜂窝织炎的发生率要显著降低［7］。

综上所述:儿童颌面部蜂窝织炎以腺源性、牙源性为主，也可由其它途径引起。本病起病较急，由于儿童颌面部的特殊解剖特点，该疾病若不及时诊断和正确治疗，可能产生严重并发症，临床上应该引起高度重视。

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