王玉凤，毕国风

1 临床资料

患者男性79岁，主因“发作性胸痛15 h，加重1 h”入院。患者入院前15 h无诱因出现胸骨后疼痛，呈阵发性，每次持续1～2 min可自行缓解，入院前1 h再次出现胸痛，呈压榨样，伴胸闷、头晕、乏力、多汗，并恶心、呕吐一次，自行含服“消心痛”后症状略有缓解，为进一步治疗入我院。心电图示:急性前壁、下壁及右心室心肌梗死(MI)，Ⅲ度房室传导阻滞。既往高血压病史6年，糖尿病病史1年，均未规律口服药物治疗。入院查体:脉搏38次/分，血压11.3/6.65 kPa(1 kPa=7.5mmHg)，精神状态差，双肺底可闻及少量湿啰音，心率38次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。入院后给予阿司匹林及氯吡格雷抗血小板治疗，补液升压，异丙基肾上腺素静脉滴注提升心率。该患者MI面积大，考虑为大的前降支闭塞，如果不能及时开通梗塞相关血管，患者极有可能死亡，向患者家属交代病情，决定行急诊冠状动脉(冠脉)介入治疗及临时起搏器植入术。先予临时起搏器植入后，行冠脉造影示:左主干未见狭窄，前降支起始处100%闭塞，前向血流为心肌梗死溶栓治疗临床试验(TIMI)0级，中间动脉80%局限性狭窄，回旋支未见明显狭窄，前向血流TIMI为3级，反复寻找未发现右冠脉，主动脉造影未见右冠脉显影(图1～4)。术中决定干预前降支病变，补充肝素后送导丝通过前降支闭塞处，反复扩张后见右冠脉起源于前降支中段，在前降支置入2枚支架后造影示结果满意，右冠脉显影好。11天后在中间支置入一枚支架，结果满意。

图1～4 冠状动脉造影图图1 示前降……