郑平，王浩，田月琴，何作祥，陆叶，郭远林，郑昕，马文君，徐楠，张凌

研究表明腺苷负荷超声心动图诊断冠心病的敏感性低于多巴酚丁胺负荷超声心动图、腺苷负荷心肌显像及超声对比造影，而腺苷的安全性和耐受性优于多巴酚丁胺［1，2］。从临床应用现状来看，腺苷负荷超声心动图较难诱发稳定性心绞痛(SAP)患者节段性室壁运动异常，且不稳定性心绞痛患者不适于应用腺苷负荷试验，腺苷负荷超声心动图目前还未纳入我院的常规检查。现已有很多关于腺苷负荷超声心动图结合超声造影剂的研究，通过超声对比造影和心肌灌注观察冠心病患者室壁运动及推测相关狭窄血管，其结果与冠状动脉(冠脉)造影、核素心肌灌注显像和心脏磁共振成像检查结果相符合，尤其对于前降支血管病变的患者［2，3］。近年来组织多普勒广泛应用于临床实践，尤其是对于冠心病和心力衰竭患者的危险因素分析。左心室舒张功能的评价就是其中之一［4］。我们推测左心室舒张功能在不同冠脉狭窄程度的SAP患者的腺苷负荷状态下可能会有不同的变化。

1 资料与方法

研究对象:2010-04至2010-11于我院住院的胸痛患者46例，其中男39例，女7例，年龄40～86岁。所有患者均行药物负荷心肌显像，并于检查后行经皮冠脉造影或冠脉计算机断层扫描。试验前停服β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂及钙拮抗剂至少48 h，停用茶碱类药物至少12 h。排除标准:①药物不能控制到正常水平的高血压;②不稳定性心绞痛;③明显心功能不全［纽约心功能分级(NYHA)≥Ⅲ级)］;④病态窦房结综合征、Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞;⑤支气管哮喘;⑥先天性心脏病、瓣膜病、心肌病或肺心病;⑦糖尿病;⑧心房颤动及其他严重心律失常;⑨肺动脉高压。

超声心动图检查:实验用超声心动图仪Philip CX-50(美国)，探头为S5-1。接心电图。于患者行腺苷负荷心肌显像之前、腺苷静脉注射2～6 min，行超声心动图检查。观察心尖三腔心、二腔心、四腔心及左心室乳头肌水平及心尖水平短轴切面，记录节段性室壁运动情况。心尖四腔心于二尖瓣瓣尖下约1cm处取二尖瓣血流频谱，得到二尖瓣前向血流频谱舒张早期快速充盈波(E)和舒张晚期(左心房主动)充盈波(A)之比(E/A);超声心动图组织多普勒模式取样点(声束尽量与取样点垂直)分别在二尖瓣环间隔侧及侧壁侧得到二尖瓣环舒张早期和舒张晚期运动速度之比(E’间隔/A’间隔、E’侧壁/A’侧壁)，由此得出二尖瓣环运动速度变化值(ΔE’间隔/A’间隔)=(E’间隔/A’间隔)腺苷负荷中—(E’间隔/A’间隔)基础。

腺苷用药过程及腺苷负荷心肌显像:患者半平卧位。腺苷注射液(中国沈阳光大制药有限公司)经肘静脉持续静脉泵注入，剂量140 μg/(kg·min)，用药时间6 min。腺苷用药3 min时静脉注入－99m锝—甲氧基异丁基异腈925 MBq。用药全程监测心电图、血压及患者症状。终止标准:①达到总剂量(按体重0.8mg/kg);②心绞痛和(或)伴明显 ST段改变;③血压明显降低伴头晕、恶心、大汗等;④血压明显增高(≥180/100mmHg，1mmHg=0.133 kPa);⑤心电图出现严重的心律失常或重度房室传导阻滞。注射－99m锝—甲氧基异丁基异腈925 MBq显像剂后1～1.5 h进行腺苷负荷心肌灌注断层显像。腺苷负荷心肌显像在心肌的某一节段出现放射性稀疏或缺损，静息显像有改善者，为心肌缺血性改变;如仍为放射性缺损，为心肌梗死变化。

冠脉造影(或冠脉计算机断层扫描):43例患者于药物负荷心肌显像第2天行冠脉造影，3例患者行冠脉计算机断层扫描。

统计分析:应用SPSS 15.0计算机统计软件统计。正态分布资料用均数±标准差表示。组间样本比较使用单因素方差分析;组内腺苷负荷之前、过程中各指标比较采用配对样本t检验;相关分析使用Pearson方法。计算受试者工作特征曲线下面积，得到95%可信区间。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者的一般情况:按照冠脉造影(或计算机断层扫描)结果将46例患者分组。正常组15例、冠脉狭窄50% ～70%组15例;冠脉狭窄≥70%组16例。3组的一般情况差异无统计学意义(P＞0.05，表1)。

腺苷负荷心肌显像及超声心动图节段性室壁运动的结果:3组患者腺苷负荷过程中，均出现心前区不适、面部潮红、咽干、轻度呼吸困难、室性早搏等情况，但均可耐受，未予停药。其中冠脉狭窄≥70%组有2例为腺苷负荷—静息心肌灌注显像阳性，1例为陈旧性心肌梗死(左心室心尖部);1例为腺苷负荷超声心动图阳性。

表1 3组患者的一般情况比较()

表1 3组患者的一般情况比较()

正常组(n=15)冠脉狭窄50% ～70%组(n=15)冠脉狭窄≥70%组(n=16)51.94±7.94 58.03±14.80 57.13±10.01身高(cm) 169.08±6.31 165.84±7.91 171.33±5.78体重(kg) 73.50±8.79 68.30±9.66 75.40±9.07性别(男/女)年龄(岁)12/3 11/4 16/0

腺苷负荷超声心动图用药前、过程中左心室舒张功能变化(表2):组内比较:3组组内腺苷负荷过程中较用药前心率均增加(P＜0.05);冠脉狭窄50% ～70%组组内腺苷负荷过程中较用药前E’侧壁/A’侧壁、冠脉狭窄≥70%组组内腺甘负荷过程中较用药前E’间隔/A’间隔、E’侧壁/A’侧壁均降低(P ＜0.05)，差异有统计学意义。组间比较:腺苷负荷过程中冠脉狭窄≥70%组较正常组E/E’间隔差异均有统计学意义(P＜0.05)。

表2 3组患者腺苷负荷超声心动图用药前、过程中左心室舒张功能变化()

表2 3组患者腺苷负荷超声心动图用药前、过程中左心室舒张功能变化()

注:与组内用药前比较*P＜0.05;与正常组比较△P＜0.05。E/A:二尖瓣前向血流频谱舒张早期快速充盈波(E)和舒张晚期充盈波(A)之比 E’间隔/A’间隔:二尖瓣环间隔侧舒张早期运动速度(E’)和舒张晚期运动速度(A’)之比 E’侧壁/A’侧壁:二尖瓣环侧壁侧舒张早期运动速度(E’)和舒张晚期运动速度(A’)之比

例数 用药前 过程中正常组15 E/A 1.05±0.25 1.06±0.45 E’间隔/A’间隔 0.74±0.20 0.81±0.22 E’侧壁/A’侧壁 1.00±0.38 0.93±0.36 E/E’间隔 9.42±4.53 9.46±3.91心率(次/分) 67±7 90±14*冠脉狭窄50%～70%组 15 E/A 1.16±0.66 1.02±0.45 E’间隔/A’间隔 1.00±0.74 0.94±0.88 E’侧壁/A’侧壁 1.28±0.84 0.95±0.57*E/E’间隔 11.81±3.38 10.37±3.72心率(次/分) 69±12 91±14*冠脉狭窄≥70%组 16 E/A 1.01±0.31 0.88±0.21 E’间隔/A’间隔 0.87±0.22 0.69±0.19*E’侧壁/A’侧壁 1.01±0.42 0.85±0.31*E/E’间隔 11.72±2.49 12.49±3.45△心率(次/分) 64±8 83±15*

腺苷负荷超声心动图间隔侧二尖瓣环运动速度变化值比较(图1):冠脉狭窄≥70%组较正常组△E’间隔/A’间隔降低(－0.182±0.202 vs －0.0146±0.207，P＜0.05)。受试者工作特征曲线显示△E’间隔/A’间隔诊断冠脉狭窄＜70%的曲线下面积为0.850，95%可信区间为0.715～0.985，由图1下图得出△E’间隔/A’间隔≥0.037判定无显著冠脉狭窄(即狭窄＜70%)的敏感度67%，特异度94%。

图1 腺苷负荷超声心动图间隔侧二尖瓣环运动速度变化值的比较 上图:正常组和冠脉狭窄≥70%组腺苷负荷中和基础状态下组织多普勒间隔侧二尖瓣环运动速度变化量△E’间隔/A’间隔的比较，P=0.001 下图:受试者工作特征曲线显示△E’间隔/A’间隔诊断冠脉狭窄＜70%的曲线下面积为0.850，P=0.001

3 讨论

腺苷是很强的血管扩张剂，控制微血管自稳态反应。当腺苷受体激活后，循环中的一磷酸腺苷释放，抑制钙离子摄取，激活钾离子通道，导致平滑肌松弛。交感神经也会受到腺苷受体激活的影响。腺苷用于负荷检查就是基于它对冠脉血管的扩张作用，使正常冠脉扩张，而狭窄的血管失去这种储备功能，不能作相应扩张，导致血液由缺血区向非缺血区分布，造成“窃血”现象，暴露潜在的心肌缺血［5］。

组织多普勒可通过测定心肌的运动速度来评价心肌的舒张功能。E’主要取决于左心室弛缓的动力和年龄，相对独立于左心室容量负荷状态［6］，较容易发现常规检查不易发现的亚临床状态左心室长轴运动异常。二尖瓣血流频谱E与E’的比值与左心室充盈压密切相关，增高代表跨瓣压差大而流入左心室的血流量少。Gillebert等［7］发现心肌梗死前心绞痛患者E’和E’/A’比无心肌梗死前心绞痛患者高，而前者E/E’却明显低于后者。这表明心肌梗死前心绞痛患者的舒张功能好于无心肌梗死前心绞痛者。以上研究都是在不稳定性心绞痛患者中进行的，鲜见稳定性心绞痛患者的相关报道。

结合本研究，我们认为在腺苷负荷状态下，冠脉狭窄≥70%者左心室弛缓的动力减低，左心室充盈压升高，舒张功能降低。冠脉狭窄50%～70%组在腺苷负荷状态下舒张功能亦是有所降低的。而冠脉造影正常者舒张功能在腺苷负荷前及过程中没有变化。提示腺苷可诱发冠脉狭窄患者舒张功能异常，较诱发及观察节段性室壁运动异常更为敏感。腺苷负荷中及基础状态变化量△E’间隔/A’间隔可代表左心室弛缓动力的改变程度，估测冠脉狭窄程度。

研究局限性:本研究例数较少，可考虑增加病例数量进一步得到△E’间隔/A’间隔诊断冠脉狭窄≥70%的敏感性和特异性指标;另外对于图像质量好的病例可进一步行二维斑点追踪研究，进一步探讨腺苷负荷对于稳定性心绞痛患者的作用。

本研究表明，冠脉狭窄≥70%者在腺苷负荷中舒张功能较冠脉造影正常者减低。腺苷负荷中及基础状态变化量△E’间隔/A’间隔≥0.037排除冠脉狭窄≥70%的特异性达到94%。腺苷负荷超声心动图通过组织多普勒可以初步评估稳定性心绞痛患者冠脉狭窄程度，较不依赖于患者的图像质量，优于腺苷负荷心肌显像［8］，为临床诊治提供可靠依据。

［1］Ishi M，Tsutsumi T，Himeno W，et al.Sequential evaluation of left ventricular myocardial performance in children after anthracycline therapy.Am J Cardiol，2000，86:1279-1281.

［2］Reidar W，Petri G，Ronnie W.Real-time perfusion adenosine stress echocardiography in the coronary care unit:a feasible bedside tool for predicting coronary artery stenosis in patients with acute coronary syndrome.Eur J Echocardiography，2005，6:31-40.

［3］Gudmundsson P，Shahgaldi K，Winter R，et al.Parametric quantification of myocardial ischaemia using real-time perfusion adenosine stress echocardiography images，with SPECT as reference method.Clin Physiol Funct Imaging，2010，30:30-42.

［4］Yucm，Sanderson JE，Marwick TH，et al.Tissue Doppler imaging a new prognosticator for cardiovascular diseases.J Am Coll Cardiol，2007，19:1903-1914.

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［6］Sohn DW，Chai IH，Lee DJ，et al.Assessment of mitral annulus velocity by Doppler tissue imaging in the evaluation of left ventricular diastolic function.J Am Coll Cardiol，1997，30:474-480.

［7］Gillebert TC，Van de Veire N，De Buyzereml，et al.Time intervals and global cardiac function:use and limitations.Eur Heart J，2004，25:2185-2186.

［8］马东星，姚宏英，刘惠亮，等.腺苷负荷心肌灌注显像对冠状动脉介入治疗的临床意义.中国循环杂志，2010，25(4):259-262.