李树茂，栗锦迁

（天津市中医药研究院，天津 300120）

栗锦迁教授运用黄芪组方的经验*

李树茂，栗锦迁

（天津市中医药研究院，天津 300120）

简 介：

栗锦迁（1941-），男，教授，1962年毕业于河北中医学院，现为天津市中医药研究院主任医师，兼任天津中医药大学硕士研究生导师、中华中医药学会仲景学说分会委员，2003年遴选为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医内科临床、教学、科研工作达40余年，长于以益气温阳、健脾化痰、益气活血、益气养阴法治疗内科心系疾病及相关疑难病症，对舌诊、脉诊的运用颇有见解，在临床工作中，对大黄、附子的量效关系深有研究，精于辨证论治，并撰写论文10余篇。

黄芪；临床经验；栗锦迁

栗锦迁教授临证、科研、教学近50载，学验俱丰，疏方精巧，屡起沉疴，以治疗心血管病、消化系统疾病见长。笔者有幸作为其第4批全国中医师承的学术经验继承人，随师侍诊，获益颇多。今不揣浅陋，兹将其运用黄芪的经验简要整理如下。

黄芪又名黄耆，味甘，性微温，归脾肺经，以补气升阳、益气固表、托毒生肌、利水消肿为其功用，广泛用于多种疾病的治疗。

1 治疗心脏病

对于多种心脏病如冠心病、高血压性心脏病、肺心病、糖尿病性心脏病、肥厚性心肌病，属心悸、胸痹、怔仲，心气虚，无力推动血脉，只要出现心悸、气短、疲乏无力、大汗淋漓，舌淡，脉微弱若无等症状时，栗锦迁教授均以黄芪、人参、五味子、麦门冬、山茱萸、赤芍、川芎、桔梗、枳壳为基本方给予加减治疗。其中生黄芪、人参，益气温阳，温而不燥；五味子、山茱萸、麦门冬，敛阴；赤芍、川芎，活血（赤芍可防川芎过于升散）；桔梗、枳壳，胸中气机之升降不利。

中医认为心为阳中之阳，主血脉，主神明，这些都与心气的充盛有密切关系；且心为五脏六腑之大主，心气虚衰可延及肺、肾、脾。《本草求真》认为“耆则秉性纯阳。而阴气绝少……更宜于火衰而气不得上达……”一旦因及气虚痰瘀阻滞表现出心悸气短等症状时，便以黄芪补益心肺之气，改善胸中大气下陷之状。取之黄芪性温，味微甘。能补气，兼能升气，善治胸中大气（即宗气，为肺叶辟之原动力）下陷。从其体质适用角度，栗锦迁教授认为以舌胖有齿痕，中心有裂，苔薄白而润，脉濡缓为要点；如朱震亨所言：“黄芪补元气，肥白而多汗者为宜，若面黑形实而瘦者，服之令人胸满。”临证若见舌有瘀斑时可加桃仁、红花、三七以益气活血；若见畏寒肢冷、下肢水肿、面色苍白可加茯苓、白术、桂枝、附子等温阳利水；若见咳痰稀白，动则喘促时可加茯苓、桂枝、五味子、干姜、细辛以温化痰饮；若见痰黏不易咳出，可加桑白皮、黄芩、胆南星以清化痰热；若见心悸、烦躁、失眠时可加当归、酸枣仁、茯神、知母以宁心平悸；若见呼吸急促、不能平卧时，可加葶苈子、附子以泻肺平喘、益气回阳。

总之，临床上不论何种心脏病只要出现气虚之证时，栗锦迁教授都会以黄芪温补心气，此时多用生黄芪而且用量都在50 g以上，遇有危急重症则用到过150 g，往往效若桴鼓。

2 治疗中风后遗症

无论是脑出血还是脑梗死，只要病情平稳，进入恢复期，对于肢体瘫痪、失语，栗锦迁教授多宗张锡纯“黄芪之性善治肢体痿废”之训，选用补阳还五汤，重用生黄芪50～150 g左右，取之气行则血行，补气以通络。加石菖蒲，涤痰开窍，与黄芪益气助阳改善痰浊瘀阻。加大黄，引热下行。对有瘀血症状者，加用桃仁、红花、桂枝、地龙、水蛭、三棱。下肢痿软、无力者可用川续断、牛膝。加牛膝，引痰浊瘀血下行，并强腰膝，更与葛根、川芎合而升降并用。

用生黄芪配桂枝，均补三焦，实卫气，一方面益气活血，“血有虚而滞者，宜补之活之”，一方面又能通络，桂枝活血通络，黄芪益气通络。用生黄芪配葛根、赤芍、川芎能明显改善脑供血不足，有利于病情的恢复。《内经》曰：“荣气虚则不仁，卫气虚则不用，荣卫俱虚则不仁用。”以黄芪、桂枝、赤芍能调和营卫，以葛根、川芎引药上行。黄芪伍用牛膝，一方面能补气利水，一方面又能引药下行以强壮腰膝。

3 治疗糖尿病

糖尿病属中医消渴病的范畴，古代虽有上、中、下三消之分，但时至今日，治疗理念已有所变化，大都以阴虚燥热论治，对于某些病程迁延和老年糖尿病患者若见疲乏无力，气短汗出，口干舌红，便难，腰膝痿软，手足麻木，脉细无力等气虚症状时，栗锦迁教授常以健脾益气养阴为治。明·戴宗礼曰：“三消得之气之实、血之虚也，久久不治，气尽虚则无能为力矣。”主张把益气、补气放在首位，重用黄芪甘草加减，栗锦迁教授认为这对老年患者尤为重要，因黄芪性温和不易伤阴，长于升清降浊，通畅气机，能恢复脾升胃降之功能，以益身体之恢复。栗锦迁教授遵前人经验常以生黄芪、苍术、山药、玄参、黄连、桂枝、大黄为主进行施治，是方以生黄芪、山药健脾益气、补肾固本，苍术、玄参健运脾胃、滋阴敛津，大黄、黄连清热除烦、解渴通腑，桂枝活血以防大黄、黄连苦寒太过，对脾虚不能布津而见口渴者多伍用葛根以升提津液，对伤阴者可加生地、山茱萸以酸甘化阴，对肢体麻木者可加僵蚕、当归、桑枝以化痰通络，对合并脑梗死者可加葛根、白术、茯苓、川芎、赤芍、桃仁以活血开窍，对胃脘痞满不舒，胃纳不佳可加用枳实、川朴、半夏、干姜、谷芽以消痞胀，对汗出明显者可加桑叶、麻黄根、浮小麦以止汗。实践证明本方既具有多靶点的整体调节作用，又具有一定程度的降糖作用，实验研究也证明黄芪具有使糖原合成酶活性增加从而使胰岛素敏感性增加和降低血糖的作用[1]。

4 用于血虚证的治疗

对于面色苍白、头晕无力、心悸、烦热、腰膝痠软、胃纳不佳、自汗等血虚证，栗教授最喜用当归补血汤以黄芪50 g，当归10 g为主加用人参、何首乌、熟地黄、砂仁、仙鹤草进行治疗。古人云黄芪能“补诸虚不足”、“补血”、“补肾脏血气不足”，对肿瘤患者放化疗期间出现的白细胞减少可加用鸡血藤，对骨髓纤维化而导致造血功能不良可加用小量鹿茸冲服。

5 用于内脏下垂的治疗

对气虚而致的内脏下垂，栗锦迁教授多以补中益气汤加减给予治疗。黄芪补益中土、温养脾胃，因中气不振、脾土虚弱、中气下陷而见内脏下垂及脱肛用之最宜，黄芪用量可多至120 g。如《本草正义》所言：“补益中土，温养脾胃，凡中气不振，脾土虚弱，清气下陷者最宜。”

6 治疗汗证

中医认为汗为心之液，阳加于阴，谓之汗。又有血汗同源，汗为津液所花，汗为心之液。而出汗是人体的一种生理现象，阴阳失衡，脏腑功能失调，则异常汗出。对于汗证，素来有自汗为阳虚，盗汗为阴虚之诫，验之临床，栗锦迁教授认为汗出异常，一则为体表阳气不足有关，一则为湿热之邪侵扰有关。体表阳气不足既可以自汗，也可以盗汗，还可以出现黄汗。对于动则汗出，头汗为主，兼见疲乏无力，气短者，平素易患感冒或鼻流清涕者，栗锦迁教授以生黄芪温分肉、实腠理，入表实卫为主，佐以当归、白术、防风益气固表，若见烦热、失眠、腰膝酸软则以墨旱莲、女贞子、酸枣仁、山栀子、牡丹皮为治；若见汗出色黄污染衣褂者，则以黄芪、茵陈蒿、苍术、厚朴为主以清利湿热，固表止汗，当然对于阳明热证及外感湿热之邪的头汗出当遵有关治法，不在本范围之内。陈嘉谟认为：“……黄耆实表……若表虚自汗亡阳，溃疡痘疹阴疮者，当以黄耆为君……”

就黄芪与桂枝用之于汗的区别，两者均可用于汗证，黄芪用于水肿身体困倦，桂枝用于气上逆关节痛。如《本草正》所言：“黄芪……气虚而难汗者可发，表疏而多汗者可止……”

7 治疗痹痛

上肢或下肢疼痛多属痹痛一类，总由营卫先虚、腠理不密，风寒湿邪三气杂至合而为痹之论，临床上应区别用药，但终因经络气血停滞，必须兼顾活血和营，而通达阳气，不可以一味辛散，治疗时可以三痹汤为主加减化裁，或以黄芪桂枝五物汤加减，盖黄芪桂枝五物汤就是桂枝汤去甘草加黄芪，这里用黄芪就是为了益气发汗，解肌和营。

对于四肢麻木不知者，则宗《内经》“营气虚则不仁，卫气虚则不用”，此时应以生黄芪、党参补气，当归、赤芍和血，枳壳开气，半夏化痰，羌活、防风散风，威灵仙、白僵蚕通络，在上肢加桑枝，在下肢加牛膝。

8 用于肾病水肿的治疗

生黄芪有利水消肿之效，《伤寒论》防己黄芪汤可为利水消肿之代表，对于肾病而见全身水肿，疲乏无力，腰膝痠软，虚汗，面色苍白，饮食不消等气虚见证时，栗锦迁教授常以生黄芪、山药、茯苓、白术、赤芍、大黄、巴戟天等健脾益肾之法予以治疗，意在以生黄芪益气固表利水消肿、健脾补肾以山药、白术、巴戟天健脾补肾，以赤芍活血，以大黄祛瘀导滞。

对于某些急性发病的血尿、水肿，高血压为主症之阳水，在应用疏风清热，宣肺消肿的麻黄、白术、茯苓、桑白皮、蒲公英、紫花地丁之时也往往配以生黄芪、山药以健脾益气，对及时消除蛋白尿、颗粒管型似有一定益处。

身重、身肿，晨起手足肿，傍晚开始下肢渐肿，小便无异常，为气虚。病位以肺脾肾为主，与三焦、膀胱有关。方选防己茯苓汤。其中黄芪发汗、利水、温化、理气、健脾、逐水饮。

9 脾虚泄泻

黄芪，乃补中气之主药，《医学启源》言：“善治脾胃虚弱。”对腹痛泄泻，时作时止，喜温喜按，形寒肢冷，神疲乏力，气短懒言，胃纳不佳，大便溏薄，舌淡苔白脉沉细之胃脘痛、脐腹痛，栗锦迁教授常用黄芪建中汤以温中补虚，缓急止痛。这时栗锦迁教授多选用炙黄芪以增强补脾温中之功效，同时在用量上以30 g左右为宜，另外要加大枣、饴糖一方面防止桂枝辛燥太过，一方面加强缓急止痛之功白芍量应大于桂枝（不伤阴，缓急和里），以达刚柔相济、温通相配。

综上所述，栗锦迁教授在黄芪运用中采取不同配方以达益气固表、益气生血、益气升阳、补气建中、益气利水、补气活血、益气养明、补气生肌等功效，同时栗锦迁教授强调方用黄芪更应知其禁忌，“黄芪极滞胃口，胸胃不宽，肠胃有积滞者勿用。表实，有表邪及表实者勿用。助气，气实者勿用。患者多怒，则肝气不和勿服。能补阳，阳盛阴虚，上焦热甚，痘疮血分热者禁用”（《本草害利》）。如此，才能法度严谨，配伍灵活，恰到妙处。笔者仅举要介绍，然亦可窥其临证广用黄芪之一斑。其独到之旨足为后学师法。

[1]黄怀鹏，刘彩霞.HPLC法测定芪黄降糖胶囊中黄芪甲苷的含量[J].天津中医药，2008，25（5）：411-413.

R286

A

1672-1519(2011)04-0274-03

国家中医药管理局第四批全国老中医药专家学术经验继承项目。

李树茂（1973-），男，主治医师，主要研究方向为中医内科。

2011-03-29）