鲜潋艳

四川省绵阳市妇幼保健院麻醉科 621000

复合全身麻醉是指两种或两种以上全麻药复合应用,彼此取长补短,从而达到最佳临床麻醉效果的麻醉方法,目前在临床中广泛应用。丙泊酚属超短效静脉麻醉药,诱导期可出现一过性心血管系统抑制,主要表现血压下降,心率减慢。而瑞芬太尼对肝肾功能影响小,通过体内非特异性酯酶代谢,有利于稳定血流动力学和抑制应激反应,联合丙泊酚靶控输注是理想的静脉输注方式[1]。笔者对近几年我科行丙泊酚复合瑞芬太尼靶控输注全身麻醉的46例患者资料进行统计,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 46例均选自2008-2010年我院麻醉科开展全麻手术者,均为女性,年龄22～34岁,平均年龄(28.2±6.2)岁,剖宫产者系足月妊娠产妇,术前常规完成血常规、肝肾功能及心电图,结果均正常,查血型、输血前检查,对丙泊酚无过敏反应。21例剖宫产者有椎管内麻醉的禁忌证,其中血小板减少症9例,脊柱腰段有手术史7例,腰段畸形3例,产前子痫2例。术前胎心检查在正常范围,无明显的胎儿宫内窘迫。具体见表1。

1.2 方法与指标

1.2.1 治疗方法。麻醉前使用阿托品0.5mg,稀释成5ml,1min内推注完毕。用药后30min实施麻醉,静脉注射瑞芬太尼 5μ g/kg、丙泊酚 2mg/kg和派库溴铵0.08mg/kg麻醉诱导,气管插管后连接麻醉呼吸机,设置潮气量8～10ml/kg,呼吸频率12～16次/min,PETCO2控制在30～35mmHg(1mmHg=0.133kPa)。麻醉维持:采用英国 G raseby3500TCI泵持续输注瑞芬太尼 5～13μ g/(kg◦h)、丙泊酚3～8mg/(kg◦h),派库溴铵0.6mg/(kg◦h)。手术结束后送麻醉恢复室,待患者完全清醒后拔管送回病房。

表1 46例患者一般资料

1.2.2 监测指标。Gesolar8000型监护仪监测并记录患者诱导前(T1)、诱导后10min(T2)、手术开始时(T3)、术中 30min(T4)、术毕(T5)的血压、心率(HR)、SpO2、苏醒时间及术后疼痛情况,观察整个手术过程不良反应。

1.3 统计学方法 应用SPSS11.0软件,计量资料以()表示,患者用药前与手术过程中各组数据采用t检验。

2 结果

2.1 各时间点HR、RR、SBP/DBP比较 麻醉前46例患者HR、SBP/DBP分别为(90.27±11.45)次/min、(128.38±8.47)mmHg;诱导 10min时 H R为(70.85±7.50)次/min,与诱导前比较,差异有统计学意义(P＜0.05),在术中30min最低为(65.51±3.85)次/min;SBP/DBP诱导后10min开始下降,手术开始时未继续下降,术中及术毕血压平稳。2例患者术中30min时血压下降明显,予以输血补液后好转。所有患者SpO2均＞95%。剖宫产患者新生儿均正常。

表2 各时间点各项监测指标变化(,n=46)

表2 各时间点各项监测指标变化(,n=46)

注:△与 T1组比较,P＜0.05;*与 T1组比较,P＜0.05;★与T2、T3比较,P ＜0.05。

观察时间点 HR(次/min) SBP(mmHg) DBP(mmHg)T1 90.27±11.45 128.56±12.64 81.24±10.47 T2 72.85±7.52△ 112.38±11.29*75.26±7.97*T3 71.56±7.17△ 109.54±5.26*73.48±5.72*T4 65.51±3.85△★ 102.54±6.35* 72.78±5.74*T5 64.37±2.19△ 104.07±4.92* 73.22±4.31*

2.2 苏醒时间及术后疼痛 术后苏醒时间(24±8.66)min,术中未发生躁动、谵妄和呼吸抑制等不良反应,苏醒时有3例患者诉伤口疼痛,占6.5%。

3 讨论

丙泊酚是短效的静脉麻醉药,药理学研究表明,丙泊酚具有非选择性钙通道阻滞作用,可抑制钙离子内流及释放,扩张动、静脉,同时降低交感血管神经活性,降低外周血管的阻力,对缺血器官具有保护作用。同时具有起效快、半衰期短、体内无蓄积、诱导平稳、可控性强、毒性小等特点[2],被广泛用于麻醉诱导及维持。而瑞芬太尼是一种选择性的μ型阿片受体激动剂,也具有起效快、长时间输注在体内无蓄积、停药后患者苏醒迅速的特点。

传统镇静方式是由麻醉医师单次注射或恒速持续输注一定剂量的镇静药物,这种给药方式无法维持恒定的血药浓度,易造成麻醉药物过度或不足。因此需要选择有效方法配合,靶控输注技术开始应用于临床,为全麻的麻醉方式提供了全新的平台,特别是近年来发展的 TCI技术更值得关注[3]。TCI是应用药代动力学和药效动力学原理,通过调节目标或靶位药物浓度,控制或维持适当的麻醉深度,已逐渐成为麻醉镇静方法的主流之一。

本研究使用丙泊酚复合瑞芬太尼靶控输注应用于产科患者全麻中,资料结果显示:麻醉前46例患者 HR、SBP/DBP分别为(90.27±11.45)次/min、(128.38±8.47)mmHg;诱导 10min时 HR为(70.85±7.50)次/min,与诱导前比较,差异有统计学意义(P＜0.05),在术中30min最低为(65.51±3.85)次/min;SBP/DBP诱导后10min开始下降,手术开始时未继续下降,术中及术毕血压平稳。术中有2例患者血压下降明显,可能与术中出血较多有关,予以输血补液后好转。提示:异丙酚复合瑞芬太尼麻醉应用于产科患者,具有麻醉效果确切、血流动力学稳定、术后清醒早、拔管早等优点。

需注意的是,由于丙泊酚脂溶性高,可通过胎盘进入胎儿体内,有引起新生儿呼吸抑制的危险,临床应用应谨慎。但合并有椎管内麻醉禁忌,严重血小板减少,凝血功能障碍,精神病等严重并发症者,均采用全麻。而在本组资料中,亦有45.6%患者为孕产妇行剖宫产术,血小板减少症9例,脊柱腰段有手术史7例,腰段畸形3例,产前子痫3例。学者报道[4],丙泊酚2mg/kg诱导全麻剖宫产术,对新生儿A pgar评分及神经行为能力(NBNA评分)无明显影响,产妇处于镇静状态。且剖宫产全麻关键在于新生儿娩出前的用药、如何尽量缩短麻醉诱导至胎儿娩出时间,尽量用起效快、作用时间短、清除快的全麻药。

[1] Gotz Wietasch JK,Scholz M,Zinserling J,et al.The performance of a target-controlled infusion of propofol in combination with remifentanil:a clinical investigation with two propofol formulations〔J〕.Anesth Analg,2006,102(2):430-437.

[2] 徐昉,何发明,周发春.异丙酚镇静对机械通气下行胃镜下胃、空肠造口术患者呼吸力学的影响〔J〕,重庆医学,2009,38(20):2523-2524,2527.

[3] 张马忠,王珊娟,杭燕南,等,靶控输注异丙酚的临床应用和准确性评价〔J〕,中华麻醉学杂志,2002,22(11):660-663.

[4] 冯颢,金延武,王端玉.丙泊酚诱导全麻剖宫产时血药浓度测定及其对新生儿Apgar评分和神经行为能力的影响〔J〕.现代妇产科进展,2008,17(9):680-682.