汪 苗,王维利

伴随现代社会紧张的高节奏生活工作及环境的变化,子宫肌瘤、宫颈癌、子宫内膜癌等子宫疾病的发病率有升高趋势,而发病年龄却有明显年轻化趋势。切除子宫是此类疾病的主要治疗方法之一,然而手术治疗在解决女性病痛的同时,也会引起术后病人对自我形象感到不认同,伴随一定的心理和生理功能障碍,从而导致术后女性性功能的改变。子宫切除术病人性生活作为其生活质量的一个重要组成部分,已逐渐引起部分医务人员的重视,目前已开展了一些针对子宫切除术病人性生活治疗的研究。但受我国传统文化的影响及其本身的特殊性和隐匿性,此类研究的样本量不大,研究分散。由于单个临床研究受设计、样本量等因素的限制,说服力有限。Meta分析是通过汇总多个具有相同研究目的但又各自独立的研究结果进行总体效应评价,是一种对现有随机对照试验资料进行有效利用的统计学分析方法[1]。本研究在查阅大量文献资料的基础上,对有关护理干预对子宫切除术病人性生活质量影响的随机对照研究,使用Meta分析方法定量分析,评价干预效果,以期为临床实践提供依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 英文检索词为Hysterectomy或uterectomy或metrosteresis或metrotomy和sexual life或sexual activity;中文检索词为子宫切除术、性生活。通过计算机检索电子资料库,英文文献在美国国立医学图书馆因特网检索系统(PubMed)、Elsevier期刊全文数据库、Cochrane图书馆、Springer,Blackwell等数字库中获得。中文文献在中国生物医学文献数据库(CBM)、维普中文期刊全文数据库、中国知网(CNKI)。同时注意未发表文献:①在万方学位论文数字库中检索学位论文;②浏览World Wide Web(www.controlled.trials.corn),检索完成或尚未完成的临床对照试验。适当追查了纳入文献的参考文献,以及手工检索中文发表与未发表的资料。检索文献时间均从建库到2010年4月。

1.2 文献纳入标准和排除标准 搜索国内外所有已发表或待发表的有关护理干预对子宫切除术后病人性生活质量影响的文献,无语种限制,并同时满足下列条件:①研究对象为我国的子宫切除病人,年龄大于18岁,已婚;②研究设计为前瞻性的随机对照研究,实验组在常规治疗护理基础上进行针对病人术后性生活的护理干预,对照组单纯进行常规治疗护理;两组在年龄、性别、病情等方面具有配比性;③护理干预的主要措施包括疾病相关知识教育、性生理知识教育、心理支持、性生活指导、家庭和社会的支持治疗等;④提供计量的研究效应指标,如性生活次数、性生活满意度等。

排除存在以下情况的研究:①研究对象虽有性生活史但未婚者;②非随机对照试验研究;③原始研究中的统计学处理数据,本研究无法转化和使用者;④原始文献实验设计不严谨,重要资料如样本资料交代不清或信息太少等无法利用的文献;⑤重复收录的文献,仅保留发表年份早、样本量大、信息全面的1篇。

1.3 资料提取 由2名评价员以互盲的形式单独对文献进行纳入和排除,然后交叉核对,意见不同时通过讨论或征求第三方意见解决。用表格提取所研究数据,包括实验的基本情况、研究设计、研究时间、干预措施、具体结果等。

1.4 质量评价 纳入文献的方法学质量依据Cochrane系统评价员手册的文献质量评价方法评定。①随机方法:充分、不清楚、不充分。②分配隐藏:充分、不清楚、不充分。③盲法:充分、不清楚、不充分。④是否描述退出失访情况,有无退出失访时,是否采用意向处理(intention to treat,ITT)分析。将纳入的研究质量分为3级:A级低度偏倚,完全满足以上4条质量标准,发生各种偏倚的可能性最小;B级中度偏倚,其中一条或一条以上的标准为部分满足,有发生偏倚的中度可能性;C级高度偏倚,其中一条或一条以上的标准完全不满足,有发生偏倚的高度可能性。

1.5 资料分析方法 采用Cochrane协作网提供的RevM an 4.3统计软件对入选文献进行分析,对各研究中护理干预效果的各结局指标分别进行检验。合并数据前先进行异质性检验,研究间异质性采用齐性检验,若P>0.05则认为数据为同质性,采用固定效应模型;若P<0.05则认为数据为异质性,采用随机效应模型。计数资料用相对危险度(relative risk,RR)作为效应量表示,计量资料采用加权均数差值(weighted mean difference,WMD)表示,二者都将给出95%置信区间(confidence intervals,CI),检验有无发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果 共检索到中文相关文献75篇,外文文献127篇,阅读摘要或全文,其中189篇为非随机对照研究,予以排除,2篇外文随机对照试验不符合纳入标准予以排除,共11篇符合纳入标准的随机对照研究,其中1篇文献中的统计数据,本研究无法转化和利用,根据排除标准予以排除。最后共有符合标准的10篇文献入选[2-11],均为中文,未找到符合标准的英文文献。见表1。

表1 被纳入文献的基本情况

2.2 质量评价 在纳入的10篇文献中,按Jadad量表评为低质量文献,其中1篇计为 2分[11],其余均为1分[2-10]。所有研究在进行研究前对基本资料进行了比较和统计学分析,基线有可比性。纳入的10篇文献中报告了实验组和对照组的临床情况,共有1 278例,其中实验组633例,对照组645例。在随机设计方案方面,只有伍丽霞等[11]提到随机化的方法;只有2篇文献[4,11]对是否有失访或退出做了说明;所有文献均未交代是否使用盲法。见表2。

表2 被纳入文献的方法学质量

2.3 Meta分析结果

2.3.1 护理干预对子宫切除术后病人总体性生活质量的影响

有3篇文献[2,6,9]报道了子宫切除术后病人性生活的总体质量得分,共492例,实验组和对照组各246例。这3篇文献从性生活频率、性交不适(疼痛)、性高潮、阴道干涩度(性感)、性欲方面对性生活的质量进行量性评价,减少、无明显改变、增加分别计0分、1分、2分,其中性交不适(疼痛)、阴道干涩度反向计分。

对病人术后3个月的性生活质量分别进行比较,各研究间有统计学异质性P<0.000 01,因此选用随机效应模型对Meta分析效应尺度进行合并,结果显示:WMD为2.33,95%CI为0.64～4.03,P=0.007。分析异质性原因,可能与3项研究时间跨度较大,前后达10年,由此研究对象所患疾病分布、所接受的医疗护理水平和所处社会文化背景都有一定程度的变化,从而导致了异质性的存在。研究结果提示,实验组病人和对照组病人在子宫切除术后3个月性生活质量差异有统计学意义。

对病人术后6个月的性生活质量进行比较,各研究间有统计学异质性(P<0.000 01),因此选用随机效应模型对Meta分析效应尺度进行合并,结果显示:WMD为2.13,95%CI为1.12～3.15,P<0.000 1,提示实验组病人和对照组病人在子宫切除术后6个月性生活质量差异有统计学意义。

有2篇文献[6,9]报道了术后9个月的性生活质量状况,异质性分析,P<0.000 01,因此选用随机效应模型对Meta分析效应尺度进行合并,结果显示:WMD为1.00,95%CI为-0.574～2.57,P=0.21,提示术后9个月干预组病人和对照组病人的性生活质量差异无统计学意义。

2篇文献[2,6]报道了术后12个月的性生活质量状况,异质性分析,P<0.000 01,因此选用随机效应模型对Meta分析效应尺度进行合并,结果显示:WMD为1.70,95%CI为1.44～4.84,P=0.29;提示术后12个月实验组病人和对照组病人的性生活质量差异无统计学意义。见表3。

表3 干预措施对病人术后3个月、6个月、9个月、12个月性生活质量评分的影响

2.3.2 护理干预对子宫切除术后病人性欲的影响 3篇文献[3,5,11]以性欲降低、不变或增加来描述病人术后性欲情况,共346例,其中实验组172例,对照组174例,对性欲情况进行合并分析,3篇研究的异质性分析显示无统计学意义(P=0.31),采用固定效应模型进行结果合并分析,结果:OR为3.58,95%CI为2.14～5.99,P<0.000 01。改变效应模型,采用随机效应模型对上述结果进行敏感性分析,未改变结果方向。分析结果显示,干预组病人在保持术后性欲不变或是性欲增强的情况要优于对照组。见表4。

2.3.3 护理干预对子宫切除术后病人性交次数的影响 3篇文献[3,5,11]以性交频率减少、不变或增加来描述病人术后性交次数情况,共346例,其中实验组172例,对照组 174例。对性交频率情况进行合并分析,3篇研究的异质性分析显示无统计学意义(P=0.58),采用固定效应模型进行结果合并分析,结果:OR为3.04,95%CI为1.82～5.07,P<0.000 01。改变效应模型,采用随机效应模型对上述结果进行敏感性分析,未改变结果方向。分析结果显示,实验组病人在术后性交次数不变或增加的情况要优于对照组。见表4。

2.3.4 护理干预对子宫切除术后病人性生活满意率的影响 2篇文献[4,7]报道了子宫切除术后3个月病人对性生活的满意率,共205例,其中实验组 105例,对照组100例。对 2篇研究进行异质性分析无统计学意义(P=0.41),采用固定效应模型进行结果合并分析,结果:OR为2.59,95%CI为1.18～5.69,P=0.02。改变效应模型,采用随机效应模型对上述结果进行敏感性分析,未改变结果方向。结果:OR为2.58,95%CI为1.17～5.69,P=0.02。分析结果显示,实验组病人在术后 3个月对性生活的满意率要高于对照组。见表4。

2.3.5 护理干预对子宫切除术后病人性生活恢复率的影响 2篇文献[8,10]报道了子宫切除术后4个月病人对性生活恢复率,共235例,其中实验组110例,对照组125例。对2篇研究进行异质性分析无统计学意义(P=0.71),采用固定效应模型进行结果合并分析,结果:OR为2.85,95%CI为1.61～5.05,P=0.000 3。采用随机效应模型对上述结果进行敏感性分析,未改变结果方向。分析结果显示,实验组病人在术后4个月对性生活的恢复率要高于对照组。见表4。

表4 干预措施对对病人术后性欲、性交次数、性生活满意率、性生活恢复率的影响

3 讨论

子宫是女性最重要的生殖器官之一,子宫切除术是各种严重的子宫疾病的重要治疗手段,性生活质量作为成年妇女生活质量的重要组成部分,切除子宫后,由于病人生理和心理的改变,势必会受到不同程度的影响,但鉴于性问题的隐私性,目前此类研究也较少。然而医护人员有责任主动帮助病人解决问题,实施有效干预,促进病人性康复,进而提高此类病人的总体生活质量。本文汇总分析了多项与子宫切除术后性生活质量相关的实验性研究,目的是通过应用循证医学中Meta分析来评价干预措施对子宫切除病人性生活质量的影响。

本研究结果显示:在术后6个月内,实验组病人的总体性生活质量评分、性欲及性爱次数、性满意率、性生活恢复率与对照组病人比较差异有统计学意义;而在术后9个月和12月,实验组病人和对照组病人的总体性生活质量评分比较差异无统计学意义。

3.1 影响研究结果的因素

3.1.1 纳入研究的质量 本Meta分析纳入的10篇文献,其研究质量较差,没有高质量研究。第一,虽然10篇文献中均提到随机分组,但其中9篇文献都并未明确告知具体的随机分组方法,存在随机方法有误或不严谨的可能性。第二,所有研究均未描述是否采用盲法,也就无法避免在设计、资料收集或分析阶段出现信息偏倚,降低了科研成果的可信度。第三,本组文献中仅2篇文章描述了样本是否失访或退出的情况,其余均未交代,这些可能对研究结论的真实性造成影响,无法排除收集资料过程中的失访偏倚。同时,由于本研究的10篇文献评价指标分散,导致采取相同评价指标的研究上所纳入的研究数目较均少于5个,由于漏斗图的绘制原则上要求5个点以上才能进行[12],故本研究未绘制漏斗图,可能存在发表性偏倚。总之,本研究纳入研究的总体质量较低,缺乏关于护理干预对子宫切除病人术后性生活影响的高质量研究,因此导致结果的论证强度有限。

3.1.2 分层分析 由于纳入的研究数量较少,所以无法对某一研究指标进行分层分析,如果对研究对象按年龄、病种等进行分层分析,可能会得出与本研究不同的研究结果。在纳入的10项研究中无一研究进一步对年龄、病种等进行分层分析,所以也就无法得到相对的原始资料来进行合并统计分析。

3.2 护理干预对子宫切除病人术后性生活的影响 李敏等[13]发现,61.7%的子宫切除病人术后对性生活有明显的焦虑和抑郁情绪,出现性生活质量下降,甚至终止性生活。而许多妇女存在认为子宫切除会使阴道变短、性生活时阴道分泌物减少等错误认知。然而一些研究表明,女性性快感中心是在大脑皮质而不在子宫,其刺激和激发点也在阴蒂和阴道前壁,女性性高潮和性快感出现更主要的是精神和意念中产物,来源于长期性生活经验的探索和积累[14,15]。同时配偶对子宫切除术的态度和认知是影响性生活质量的一个重要因素。研究表明,丈夫在妻子进行子宫切除前存在缺乏有关手术过程的知识;对性生活改变的忧虑;希望与医务人员充分交流等问题[16]。

医务人员在围术期针对配偶及其家属进行一系列的心理行为和认知干预,其中疾病相关知识和性生理、心理相关知识的教育,可以促使病人及其家属改变对子宫切除术的不良认知和行为,转变某些错误的观念,性生活指导则可以帮助病人解决在性生活中遇到的具体问题,而心理支持则可缓解病人及家属在围术期出现的紧张、焦虑等不良情绪,这些都有利于提高病人术后的性生活质量[17]。本研究表明,在术后6个月内,实验组的性生活恢复率、性生活满意率、性生活质量总体评分及性欲和同房次数都优于对照组病人。由于我国的病人出院随访制度尚不完善,多数研究并未对病人进行长期的随访,实验组病人未能继续获得医护人员的主动帮助,同时长期以来人们受传统文化习俗的影响,即使夫妻间有性生理和性心理方面的不和谐、苦恼,也多羞于启齿,极少主动求助于医护人员。研究结果显示,在术后9个月和12个月,实验组和对照组的性生活质量总体评分比较,差异无统计学意义,可能与上述原因有关。也可能是由于随着时间的推移,阴道残端瘢痕结缔组织逐渐吸收变软,盆腔组织粘连渗出物逐渐吸收,性生活次数的增加,经验的积累,不适症状的减少,使两组病人在术后半年后性生活质量评分差异无统计学意义。

3.3 对未来工作的启示 首先,由于本研究所纳入文献的质量不高,因此本Meta分析的结果仅可作为参考,尚不能为临床应用提供可靠的依据,这有待于高质量研究的进一步验证。目前的实验性研究随访时间相对较短,干预措施对改善子宫切除病人术后性生活质量的效果可能受到一定的影响,建议延长研究时间,此外今后此类研究应进行科学的设计,严格实施随机对照盲法实验,要有足够的样本量,尽量避免低水平、小样本的重复实验。其次,分析结果显示,在术后3个月和6个月干预组和对照组的性生活质量总体评分比较差异有统计学意义,而术后9个月和12个月,两组病人的性生活质量总体评分比较差异无统计学意义。对此若能建立长期的规范的随访机制,使病人在出院后,仍能随时的接受到专业人员的帮助,提高子宫切除病人术后长期的性生活质量。

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