徐 巍,张 莺,杜文津,张春婷,薛 曾

随着年龄的增长,老年人的躯体能力逐渐下降,可体现为肌力下降、平衡能力下降、移动能力下降和步态的损害等。与老化相关的躯体功能(physical function)下降,被称为躯体虚弱(physical frailty),它是老年人常见的综合征。躯体功能下降可引发跌倒、功能废用、长期卧床甚至导致死亡[1,2]。躯体功能下降不但降低了老年人生活质量,同时易给家庭和社会造成沉重的照顾负担和经济负担。但大多数人的躯体功能下降呈隐匿性,不易被察觉。目前对躯体功能评价工具多是自我报告(selfreport)式量表,受个体主观控制较强。因此,建立一个简单、有效而又客观、实用的测评工具极为必要。本课题在对国外相关研究的基础上,研制适合中国老年人的躯体功能评估工具(CM-PPT)。

1 国外与躯体功能评估工具相关研究

躯体功能评估(physical performance test,PPT)是 Reuben等[3]研制的对个体躯体功能多方面的直接评估工具,包含9项静态和动态的平衡测试,如拿本书放到书架上、穿脱夹克衫、从地上拾起硬币、转身360°、行走 50步、爬楼梯等。该评估工具避免了受试者主观因素对躯体功能评估的影响,能在老年人自我感受之前发现躯体功能下降,且可精确地定量反映轻微的躯体功能变化[4]。之后,Shah等[5]对 Reuben版的 PPT进行了修订,但无论是原始版还是修订版均因耗时长、操作繁琐、需要较多的辅助测评工具,而给PPT的应用造成一定的限制。Ostir等[6]研制的简短躯体功能评估工具(short performance physical battery,SPPB)仅包括站立静止平衡、坐下—起立计时、4 m行走计时等3项动作。因4 m行走过短和项目过于简单,其效能也值得怀疑。Wilkins等[7]通过计算机分析将 Reuben版PPT简化了成4项动作的简易PPT(Mini-PPT),包含4个动作项目,即站立静止平衡、坐下—起立计时、15 m行走计时和下蹲计时,Mini-PPT不仅缩短了测试的时间并简化了操作程序,且研究结果显示它与9项PPT具有很强相关性,能够早期发现躯体功能下降。但15 m行走计时测试要求较长的空间而给测试带来不便。计时起立—步行测验(timed up and go test,TUGT)[8]是Podsiadlo等研制的,要求测试者从椅子站立、向前走3 m、转身、走回椅子、坐下。测试者根据被测者的行走步态和速度,来评估其躯体功能在活动中的平衡能力及体能。但其存在测试常规活动、变化不敏感的缺点。总而言之,目前国外PPT的各个版本均存在不同的缺点。由于PPT受人种的影响,目前国际上未有针对中国老年人的PPT。

2 中文版简易躯体功能评估工具的介绍

2.1 CM-PPT的形成 本研究主要以Wilkins版本的PPT为蓝本,并结合其他相关工具进行中文版躯体功能评估工具的研究。采用起立—行测试和Wang等[9]研究结果,用6 m行走计时代替原15 m行走计时。在站立静止平衡项目中添加对躯体平衡功能下降有重要提示意义的单腿站立平衡测验[10,11]。测试工具由具有较高英语水平的老年医学专业人员进行翻译和回译,确保了汉化的准确性。

2.2 CM-PPT的具体操作方法

2.2.1 站立静止平衡 ①双脚并拢站立:双脚并拢站立坚持10 s以上;②半串联站立:一只脚的脚后跟放在另一只脚的大脚趾旁边坚持10 s以上;③串联站立:一只脚的脚后跟直接放在另一只脚的前边坚持10 s以上;④单腿站立:一条腿抬起坚持5 s以上。

2.2.2 坐下—起立计时 让被测者坐在直背座椅上(椅坐高为45 cm),双臂在胸前交叉,以尽可能快地速度站立、坐下5次,当第5次完成时停止计时。

2.2.3 6 m行走计时 让受试者站在起点线上,听到命令后以尽快地速度向前走3 m后转身返回起点,当越过起点线时停止计时。

2.2.4 下蹲计时 在距被测者利手侧约30 cm的地面放置1枚硬币,告诉被测者在命令开始之后以尽快地速度从地面捡起硬币并站起,被测者站立时停止计时。

6 m行走计时可使用支持工具,其他测试均不能借助任何帮助;站立静止平衡测试时受试者可自由选择哪只脚在前边或作为支撑脚;每个动作可允许重复1次,选择最好的结果记录。2.3 CM-PPT的评分规则 每项动作评分采用5个等级(0分～4分),总分为0分～16分。站立静止平衡测验中双脚并拢站立、半串联站立、串联站立和单腿站立,每完成 1项记1分,不能完成记0分;坐下—起立计时、6 m行走计时和下蹲计时的评分根据研究人群的用时进行四等分位,根据从慢到快分别计1分～4分,不能完成者为0分。

2.4 CM-PPT评分标准的制定 对驻京空军干休所老干部符合以下纳入、排除标准的老年人应用CM-PPT。纳入标准:60岁以上,同意参加测试;排除标准:严重的痴呆、视力和听力障碍,无法理解躯体功能测试者。本研究选取了170名老干部,男157人,女13人,年龄60岁～95岁(81.5岁±6.7岁)。在对驻京空军干休所170名老干部的初步应用后,根据四分位值确定坐下—起立计时、6 m行走计时和下蹲计时3项测试的等级评分标准见表 1。

表1 坐下—起立计时、6 m行走计时、下蹲计时测验结果和等级评分标准 s

2.5 CM-PPT的信度和效度

2.5.1 实施 为了检验重测信度和评定者间信度,随机选取其中的23人在1周后由同一和不同测试者再次评估;为了比较CM-PPT与Barthel指数(BI,是已被广泛应用的评价日常生活能力和躯体功能的主观方法)和Wilkins版本 PPT的关系,对选取的23人同时进行BI和15 m行走计时测试。

2.5.2 CM-PPT的信度 CM-PPT的内部一致性系数为0.868;除半串联站立的重测信度为0.720外,其余均在0.8以上(重测信度:双脚并拢为 1.000,串联站立为0.820,单腿站立为0.920,坐下—起立为 0.910,6 m行走为0.930,下蹲为 0.870,CM-PPT整体为0.960),具有统计学意义。重测信度和评定者间信度分别为r=0.960和r=0.990(P<0.001);因此该工具具有良好的信度。

2.5.3 CM-PPT与BI的比较 采用 CM-PPT与BI进行相关分析,以验证CM-PPT的平行效度。CM-PPT和BI间相关系数r=0.790,P<0.001,提示两者具有相关性。

2.5.4 CM-PPT与 Wilkins版本 PPT比较 在 170名受测试人群中随机抽取23名受试者分别进行15 m步行计时和6 m步行计时,评分结果分别为2.1分±1.4分(0分～4分),2.2分±1.5分(0分～4分),两者间具有相关性(P<0.001),相关系数为0.930,且两种评分间差异无统计学意义(P=0.52)。在170名受试者中,31人串联和单腿站立测试结果不一致,差异有统计学意义(P<0.001),其中28人(90.3%)仅完成串联站立测试,3人(9.7%)仅完成单腿站立测试。

3 讨论

3.1 CM-PPT的优点 通过对国外躯体功能评估的相关研究,研究小组将Wilkins版本中15 m行走计时缩短为6 m。通过相关分析研究显示:15 m和6 m行走计时评分间具有很强相关性,在同一受试者两个评分间差异无统计学意义,说明15 m和6 m行走距离对躯体功能评估无影响。

由于单腿站立平衡测验具有评价躯体平衡功能和预测认知功能下降的作用,因此在CM-PPT中添加单腿站立条目。经过统计分析:串联站立和单腿站立测验结果间的差异有统计学意义,在结果不一致的受试者中,90.3%仅完成串联站立,说明单腿站立测验对平衡能力的要求明显高于串联站立测验,因此增加单腿站立测验将有利于增强平衡方面的测量能力。

修订后的CM-PPT共包含7个测试条目。其内部一致性信度0.868,重测信度r为0.960,评定者间信度r为0.990;平行效度:CM-PPT与BI的相关系数r=0.790,P<0.001。提示:CM-PPT具有良好的信度和效度。且CM-PPT具有耗时短(仅5 min)、操作简单(仅需要一把椅子和一个秒表)、对环境条件要求小(仅需3 m空间)等操作特点。非常适合临床应用。

3.2 CM-PPT的应用前景 随着年龄的增长,躯体功能逐渐下降。通过CM-PPT可对老年人躯体功能进行纵向前瞻性的队列研究的评估,以便为掌握我国老年人躯体功能的流行病学资料为相关课题研究提供临床一线资料。

跌倒是长期以来对老年人造成严重危害的事件。跌倒的预防旨在对跌倒发生的潜在的危险因素进行客观评估,进而有针对性地制订干预和锻炼计划,降低跌倒的发生率[12,13]。美国疾病控制中心(certers for disease control,CDC)指出,跌倒发生的主要危险因素包括步态和平衡功能障碍、下肢肌力下降、感觉减退、体弱多病等[14]。目前国内尚无识别高危人群统一可操作性的简易、客观评价标准。因此,CM-PPT可通过对老年人躯体功能评估,填补跌倒发生危险因素评估标准研究方向的空白,对跌倒起预防功效。

现代社会中,脑卒中成为导致残疾的主要因素之一。对病人功能性结局的评估、干预管理和疗效评价是脑卒中康复治疗中重要组成。目前常用BI、Berg平衡功能量表(BBS)、站立-行走测验(T UG)等进行康复效果评估[15]。而CM-PPT即可对躯体平衡能力进行评估又可对行走、步态等进行评估。因此,可通过对躯体功能情况全面综合评价,为脑卒中康复效果提供客观依据。

但由于样本的数量和样本的来源的单一性,易造成样本偏倚,因此有待于进一步的研究。

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