张言滨

（中科华核电技术研究院有限公司，广东深圳518124）

国内外大量的调查统计表明，由于人的不安全行为而导致的事故占事故总数的70%～90%。大亚湾核电站和秦山核电站运行经验反馈也显示人因失误事件在运行中占有很大的比重（运行事件（LOE）中75%）[1]。

三里岛和切尔诺贝利核事故之后，人们已深刻认识到人的因素对核反应堆（包括核电厂、核动力装置和各种研究堆）这一大规模现代化人-机系统运行安全的重要性。作为反应堆人-机系统重要的一方——人，一方面，由于其自身特点，使之既存在一些内在弱点，又有极大的可塑性和难以控制性；另一方面，尽管系统的自动化程度提高了，但归根到底还要由人来控制操作，由人来设计、制造及维护。所有的组织、管理都由人来决策。因而，人在系统中的作用不是削弱了，而是更加重要和突出了。特别是从安全性来看，由人的因素诱发的事故已成为系统最主要的事故源之一[2-3]。

由此可见，如何预防与减少人因事件，提高人的可靠性已成为保证安全生产的主要因素，成为核电生产中亟需解决的重要问题。

1 人因失误的定义及特点

直至今日，人们对人因失误的界定还没有达成广泛的共识。不同的专家和学者分别从不同的角度给出了自己的定义[4]。Reason从心理学的角度，将人因失误定义为：人们虽然进行了一系列有计划的心理操作或身体活动，但没有达到预期的结果，而这种失败不能归结为某些外界因素的介入。……