西安交通大学医学院(西安 710061) 任小平 郑全庆 孙 莉 温红侠 徐灵彬

下呼吸道感染是老年人的常见疾病。由于老年人机体免疫力低下,且常合并有脑血管病、糖尿病、恶性肿瘤等多种疾病,因此,一旦发生下呼吸道感染,会对老年人的健康造成威胁,严重者甚至危机生命。老年人下呼吸道感染常由肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等革兰阳性、革兰阴性杆菌、厌氧菌和不典型病原体感染所致。莫西沙星是新型喹诺酮类广谱抗生素,我们使用莫西沙星治疗老年下呼吸道感染患者 94例,现报道如下。

临床资料

1 一般资料 所有的病例均为 2008年10月至2010年10月在我院住院的下呼吸道感染患者。下呼吸道感染诊断标准均符合中华医学会呼吸病分会1999年标准。94例患者,男61例,女 33例,平均年龄71±2.69岁。其中慢性阻塞性肺疾病急性加重 43例,肺炎 36例(社区获得性肺炎 25例,医院获得性肺炎11例,吸入性肺炎 23例),慢性支气管炎急性发作 6例,肺间质纤维化并感染 5例,支气管扩张并感染 4例。其中 31例在本次治疗前使用口服或静滴抗生素。合并其他疾病:2型糖尿病 25例,脑血管疾病 35例(其中有呛咳病史 29例,痴呆或昏迷 13例,长期鼻饲8例),肿瘤 7例,重度营养不良 6例,轻度肝肾功能不全 5例。

2 治疗方法 所有患者均用莫西沙星注射液,400mg静脉滴注 1次 /d,治疗有效者,且胃肠功能基本正常者序贯为莫西沙星 400mg,口服 1次 /d,总疗程 10～ 14d。治疗 3d后症状无改善或加重者,为治疗无效,及时根据痰细菌学结果和(或)经验更换适当抗生素。所有患者均按需要使用祛痰、止咳药物、扩张气道药物等,对Ⅲ级及以上的慢性阻塞性肺疾病急性加重患者全身使用 3～ 7d糖皮质激素。

3 观察指标 在治疗前、治疗第 3天以及治疗结束分别对患者的咳嗽、咳痰、气短等症状进行评价,并记录患者体温、肺部罗音、血常规、胸部 X线片、痰培养、血培养、肝肾功能、心电图等结果。在治疗过程中记录可能出现的不良反应。

4 疗效判断标准 临床疗效判断标准根据卫生部 1993年颁发的抗菌药物临床研究指导原则进行 4级评定:痊愈:症状、体征、实验室检查均恢复正常;显效:病情明显好转,但上述 3项中有 1项未完全恢复正常;进步:用药 72h后病情有所好转,但不明显;无效:病情无明显改善或有加重者。其中痊愈+显效=有效。细菌学疗效按清除、部分清楚、未清除、替换及再感染 5级标准进行评定。安全评定根据症状、实验室检查分为与药物有关、很可能有关、可能有关和与药物无关,前两者统计为药物不良反应。

结 果

1 治疗前、治疗 3d及治疗结束时患者情况 见附表。治疗 3d后显效 23例,有效 51例,无效 20例,显效率 24.46%,总有效率 78.7%。治疗结束时显效 59例,有效 23例,无效 12例,显效率 62.7%,总有效率87.23%;其中社区获得性肺炎有效率 92%(23/25),吸入性肺炎有效率 82.6%(19/23)。

2 病原菌分析以及细菌清除率 所有患者在使用抗生素前均送痰培养,共培养到致病菌 26株,其中革兰阳性球菌 5株,在革兰阴性杆菌 19株中,肺炎克雷伯杆菌 8株,铜绿假单胞菌 4株,粘质沙雷菌 3株,嗜麦芽窄食假单胞菌 2株。治疗结束后复查痰培养,20例患者达到细菌清除,细菌清除率 76.92%。

附表治疗前、治疗 3d及治疗结束时临床表现(例)

3 药物不良反应 胃肠道反应如恶心、呕吐 5例,皮疹 2例,有 1例患者在治疗中出现轻度兴奋、瞻望,停药后好转。1例静脉炎。不良反应发生率 9.57%。在所有患者中,无心电图 QT间期延长,无新发肝肾功能损害,5例合并轻度肝肾功能不全患者,在对症治疗的基础上肝肾功能有好转。

讨 论

莫西沙星为新型、第四代喹诺酮类广谱抗生素,其化学结构与其它喹诺酮类药物有明显不同,在 8位碳原子引入了甲氧基团。在保留原有喹诺酮类药物对革兰阴性菌抗菌活性的同时,这一基团增强了其对革兰阳性菌、非典型病原菌和厌氧菌的抗菌作用。莫西沙星对常见的呼吸道病原菌如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌以及部分金黄色葡萄球菌具有很强的抗菌活性,对肺炎克雷伯杆菌、奇异变形杆菌和大肠杆菌等阴性杆菌亦有较好的抗菌作用。同时莫西沙星具有良好的组织穿透性,具有长达 12h的半衰期,在肺组织中可达到很高的浓度[1],甚至高于血液中的浓度[2],因此具有呼吸喹诺酮之称,使其在治疗呼吸道感染方面具有更多的优越性。

临床上常见的下呼吸道感染主要包括肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重以及慢性支气管炎急性发作,主要病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌,其次还有副流感杆菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌和肺炎支原体等非典型病原菌。近年来研究证实,社区获得性肺炎中非典型病原体感染高达 60%,其中混合感染达 39%[3],与大环内酯类药物相比,莫西沙星有着与其相似或更强的抗非典型致病菌的作用。目前肺炎链球菌等耐大环内酯类的革兰阳性球菌逐年增多。在我国致 CAP肺炎链球菌对大环内酯类抗生素的耐药率高达 75.0%以上,对青霉素的不敏感率为 20.3%[4]。对肺炎链球菌而言莫西沙星 400mg静脉给药细菌耐药发生率低[5]。由于在治疗初始时,很难确定致病菌。而莫西沙星有抗菌谱广和耐药率低、受性好、良好的药代动力学性能等特点,其抗菌谱覆盖了下呼吸道感染所有的常见致病菌。美国 2003年IDSA的指南和美国社区获得性肺炎抗生素选择圆桌会议 2004年共识报告都将喹诺酮列为有合并症、老年人和近 3个月使用过抗生素的社区获得性肺炎的一线用药[6]。因此将其作为下呼吸道感染的初始治疗是妥当的,特别是治疗社区获得性肺炎,而且在国外进行的多项临床试验也证实了其可靠性。本研究中,患者在治疗 3d后总有效率:78.7%,而治疗结束时社区获得性肺炎有效率 92%(23/25),高于总有效率。

老年患者多存在较多的基础疾病,多个脏器功能下降,因此多个指南将年龄＞65岁作为评断社区获得性肺炎病情严重性的一个重要危险因素。在本文中所有的患者均为老年患者,且其平均年龄为 71岁,有脑血管基础疾病者 35例,占(35/94)36.17%,这部分病人大多有进食呛咳史,或长期鼻饲,或神志障碍,易致吸入性肺炎的发生,也增加了革兰氏阳性球菌和厌氧菌感染的机会,莫西沙星作为第四代喹诺酮药物,具有较强的抗球菌及抗厌氧菌的功能。此外,莫西沙星具有抑制 TNF-a、IL-8等炎症因子的合成和分泌;增高IFN-γ水平;增强 T细胞及中性粒细胞的吞噬功能;此外,还能干预凋亡效应分子的合成,进而抑制细菌对细胞的损伤等免疫调节作用[7]。而老年患者常合并 2型糖尿病、恶性肿瘤、营养不良等多种疾病,导致免疫功能低下,因此本文将莫西沙星做为老年吸入性肺炎的经验治疗药物,结果显示,有效率 82.6%(19//23),与文献报道结果相似[8]。

本组治疗结束时显效率为 62.7%,总有效率为87.23%。在所有初始治疗前痰细菌学培养结果阳性的患者中,其细菌清除率高达 76.92%,说明在治疗老年下呼吸道感染中,使用莫西沙星不仅能达到较高的临床有效率,亦能达到较高的细菌学有效率,特别是对耐碳青霉烯类药物的嗜麦芽寡氧假单胞菌亦有很好的治疗作用,本组 2例感染嗜麦芽寡氧假单胞菌,经治疗后1例清除,2例均临床有效。

莫西沙星最常见的不良反应是胃肠道反应。国外统计 4926例应用莫西沙星的患者,恶心发生率为 7.2%,腹痛 5.7%,头晕 2.8%,因为不良反应而停药者占 3.8%。另外据对 4008例患者的统计,莫西沙星可使 QT间期平均延长约 6ms,而另一项 36569例应用莫西沙星病人的观察显示,未见与 QT间期延长有关的安全隐患。在本文研究中,出现的第一位不良反应亦为胃肠道反应,与其他报道相似。有个别患者出现轻度的精神症状,停药后很快消失,这可能与本研究中大多是老年患者且合并脑血管病患者较多有关,因此在老年患者尤其是合并脑血管病基础疾病患者中使用莫西沙星需慎重。此外,未发现用药后 QT间期平均延长患者。

总之,莫西沙星治疗老年下呼吸道感染患者具有良好的疗效以及细菌清除率,特别是对社区获得性肺炎,早期经验性选用莫西沙星见效快,缩短疗程,同时副作用比较轻微,大多停药后很快消失,一天一次用药方便,因此其可作为治疗老年下呼吸道感染抗生素治疗的优选。

[1] Miravitlles M,Anzueto A.Moxifloxacin:a respiratory fluoroquinolone[J].Expert Opin Pharm acother,2008,9(10):1755-1772.

[2] Tillotson G,Zhao X,Drlica K. Fluoroquinolones as pneumoncoccal therapy:closing the barn door before the horse escapes[J].Lancet Infect Dis,2001,1(3):145-146.

[3] 杨继章,杨树民.抗生素后效应与临床用药决策 [J].上海医药,2005,26:18.

[4] 刘又宁,陈民钧,赵铁梅,等.中国城市成人社区获得性肺炎 665例病原学多中心调查 [J].中华结核和呼吸杂志,2006,29:3-8.

[5] Blondeau JM,ZhaoX,Hansen G,et al.Mutant preventionconcentrations of fluoroquinolones foe clinical isolates of streptococeus pneumoniae[J].Antimicrob Agents Chemother,2001,45(2):433-438.

[6] 何礼贤.社区获得性肺炎的诊治进展 [J].临床肺科杂志,2005,10:2.

[7] Dalhoff A. Immunomodulatory Activities of Fluoroquinolones[J].Infection,2005,33:55-70.

[8] 陈建康.莫西沙星注射液治疗老年吸入性肺炎 40例疗效观察[J].福建医药杂志 ,2007,29(1):40-41.