西安交通大学医学院第二附属医院(西安 710004) 荆爱玉 赵丽华 焦 杨 张 静 丁石梅 谢 璇

糖尿病肾病(DN)一旦进入氮质血症期,其肾衰的进展呈进行性,所以对 DN早期诊断,及时治疗尤为重要。尿微量白蛋白排泄率(UAER)是目前公认的 DN早期诊断指标,但尿路感染等因素可影响其检测。同时发现相当多的糖尿病患者在 UAER尚未升高时,肾小球滤过率(GFR)已明显降低,因此,仅仅筛查 UAER可能漏诊一部分肾脏损害患者[1]。近年来相继有学者报道 CyS-C与 GFR有较好的相关性[2],本文拟探讨CyS-C能否作为 2型 DN的早期诊断指标,弥补单纯UAER检测带来的不足。

对象与方法

1 研究对象 正常对照组:选自我院健康体检者30例,常规体检查血尿常规、肝肾功能、心电图等排除高血压病、糖尿病、各种肾脏疾病。病例组:选自我院内分泌科住院及门诊糖尿病患者 83例。所有患者符合W HO1999年糖尿病诊断标准。排除原发性肾脏疾病、糖尿病酮症、泌尿系感染等影响尿微量蛋白检测的因素,根据美国 K/DOQI临床实践指南分为 3组:①DM1组 GFR≥ 90 ml/(min/1.73m2)(肾功能正常),28例 ;② DM2组 GFR 60～ 89ml/(min/1.73m2)(肾功能轻度下降),30例;③ DM3组 GFR 30～59 ml/(min/1.73m2)(肾功能中度下降 ),25例。

2 方 法 所有患者空腹 8h后晨起空腹抽血检查,葡萄糖氧化酶法测定血糖(BS)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr);高效液相离子交换层析测糖化血红蛋白(HbAlc);PENIA测定 CyS-C。连续 2天留取晨尿采用液相平衡竞争放免法测定尿微量白蛋白(mALB)及尿β2微球蛋白(β2-MG),取平均值。根据 MDRD公式计算GFR

3 统计学方法 所有数据采用 SPSS13.0统计软件进行分析。计量资料采用±s表示,多组间差异比较采用方差分析;计数资料以百分率表示,比较用卡方检验,P＜0.05有统计学意义;相关分析采用多元线性回归分析。

结 果

1 各组患者基本特征比较 见表1。

表1 各组患者基本特征比较

2 不同肾功能分期组 CyS-C、mALB、β2-MG、BUN 、Scr变化 见表2。表2示在 DM1组 mALB、CyS-C、β2-MG、BUN、Scr的浓度与对照组相比均无统计学意义 (q值分别为 2.102、1.923、2.203、 1.865、1.671,均 P＞ 0.05);DM2组 CyS-C、mALB的浓度与对照组相比已升高,差异具有统计学意义(q值为 6.653、7.430,均 P ＜ 0.05);DM3组 m ALB、CyS-C、β2-MG、BUN、Scr的浓度均高于对照组,差异有统计学意义(q值分别为 12.54、13.65、 9.38、8.36、 11.97,P ＜ 0.01或P＜0.05)

表2 不同肾功能分期各指标变化

3 各组血清 CyS-C、 mALB、β2-M G、BUN、Scr的阳性检出率(%) 见表3。以 Cystatin C参考值上限(1.03 mg/L),BUN参考值上限(8.3mmol/L),Scr参考值上限 130 μ mol/L),尿 β2-MG参考值上限(2.3 mg/L),尿 mAlb参考值上限 (200 μ g/ml)作为参考 ,观察各种检测指标的阳性率。发现在肾功能轻度下降组尿 m ALB及 CyS-C阳性率与对照组相比已有统计学意义(P＜0.05);CyS-C组及 mALB组阳性检出率均高于β2-M G、BUN、Scr的阳性检出率。

表3 各组肾功能指标阳性检出率

4 相关性分析 糖尿病患者中 CyS-C与m ALB、β2-MG、BUN、Scr呈正相关 (r=0.882、 0.746、0.583 0.654;P＜0.01)

讨 论

CyS-C是胱氨酸蛋白酶抑制剂超家族成员,能在几乎所有的有核细胞内以恒定的速度持续转录与表达,无组织学特性,在体内以恒定速度产生,不受饮食、炎症、感染、性别、溶血、肝脏疾病、内分泌疾病的影响[3],在生理条件下可自由通过肾小球滤过,不从肾小管分泌,能被肾小管上皮细胞重吸收后分解代谢,因此认为肾脏是清除 CyS-C的唯一器官,其浓度主要由GFR决定。近年许多研究证明 CyS-C是诊断肾脏疾病的一种新的内源性标志物,与其它许多内源性标志物相比具有较多的优越性,可作为滤过功能的一个指标。国外 Dharnidharka等[4]的研究表明 CyS-C作为检测肾功能的一个指标与 GFR有较好的相关性,无论是轻度、中度或重度肾功能下降,所对应 CyS-C值都能显示良好的灵敏度。Ascic-Buturovic等[5]的研究证明测定 CyS-C水平在诊断 2型糖尿病合并早期肾病方面有重要的意义。国内研究发现 Cys C在糖尿病肾病早期有较高的检出率[6],但有研究显示 CysC在 GFR轻度异常时其灵敏度不如尿微量白蛋白[7]。

本研究表明在肾功能正常时 m ALB、CyS-C、β 2-MG、BUN、Scr的浓度与对照组相比均无统计学意义,在肾功能轻度下降时 CyS-C、m ALB的浓度与对照组相比已升高,差异具有统计学意义,而β2-MG、BUN、Scr的浓度与对照组相比均无统计学意义,提示随着糖尿病肾功能损害的出现,当反应肾功能损害的血β2-MG、BUN、Scr尚在正常范围时,血 CyS-C的浓度已开始升高;同时我们观察到在肾功能轻度下降及肾功能中度下降组胱抑素阳性率明显高于β2-MG、BUN、Scr的阳性率,与尿 mALB阳性率无明显差异,相关分析表明 CyS-C与 mALB、β2-MG、BUN、Scr明显相关,因此本研究表明 CyS-C可以作为 DN的一个早期诊断指标,但与 mALB一样可能有一部分肾功能下降的患者未包括在内,所以对糖尿病患者除了检测 mALB以外,应将 CyS-C也作为早期肾病的指标之一,这样有利于 DN的早诊早治。

[1] 卫生部疾病控制司,中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病防治指南 [J].中国慢性病预防与控制,2008,12(6):283-285.

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[3] Helin I,Axenram M,Grubb A.Serum cystatin C as a determinant of glomenilar filtration rate in children[J].Clin Nephrol,1998,49(4):221-225.

[4] DharnidharkaVR,KwonG,Stevens G.Serum cystatin Cis superiorto serum creatinine as a marker of kidney function:a meta-analysis[J].Am J Kidney Dis,2002,40(2):221-227.

[5] Ascic-Buturovoc B,Cavaljuga S.Cystatin C as a marker fordetection of early renal failure in diabetes type 2patients[J].Bosn JBasic Med Sci,2005,(4):68-71.

[6] 陈 玮,段 贞,贺 蓉,等.糖尿病肾病早期检测血清胱抑素 C的临床意义 [J].实用预防医学 2009,16(1):29-30.

[7] 王建兵,潘婉仪 孙 蕾,等.胱抑素 C和估算的肾小球滤过率在糖尿病肾病早期诊断中的应用[J].陕西医学杂志,2009,38(3):354-356.