马雪原

急性ST段抬高性心肌梗死 (STEMI)发病机制是冠状动脉内粥样斑块破裂，血小板活化聚集，血栓形成。急诊经皮冠脉介入治疗 (percutaneous coronary intervention，PCI)是目前公认最为有效的心肌再灌注疗法，也是治疗急性ST段抬高性心肌梗死最为有效的措施。然而介入术后仍有部分患者抬高的ST段回落不明显，甚至由于术后血小板聚集造成冠脉再狭窄。替罗非班是一种小分子非肽类高选择性可逆性血小板膜糖蛋白(glycoprotein，GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，通过作用于血小板聚集的最后途径，抑制血小板聚集和血栓形成［1］，可有效防止介入术后再狭窄。本研究旨在评价国产盐酸替罗非班 (欣维宁)对急性ST段抬高性心肌梗死患者经急诊PCI治疗后的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2007年12月—2009年12月急诊入院的STEMI患者120例，符合STEMI诊断标准，根据患者是否使用替罗非班分为两组:研究组 (60例)和对照组 (60例)。

1.2 研究方法 (1)患者术前嚼服肠溶阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg。 (2)研究组术后即刻替罗非班10μg/kg 3min内推注完毕，随后0.15μg/(kg·min)静脉持续24h。对照组直接行PCI术。(3)术后低分子肝素皮下注射，1次/12h，3～5d;长期口服阿司匹林100mg，1次/d，氯吡格雷75mg，1次/d，12个月。

1.3 观察指标 患者入院及PCI后60min常规做12导联心电图，计算各导联ST段抬高或ST段下移的平均值，血小板聚集、主要终点事件包括:死亡、顽固性缺血 (指反复发作性胸痛伴 ST段抬高或压低)、再次心肌梗死 (再发胸痛≥30min，伴有新的ST－T改变，持续≥24h，或至少2个相邻导联出现新的Q波，血清肌酸激酶升高≥正常上限2倍)。

1.4 统计学方法 数据经统计软件SPSS 10.0处理，计量资料以(±s)表示，组间比较采用t检验。计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心电图的变化 研究组与对照组治疗前心电图变化无明显差异 (P＞0.05)，治疗后较治疗前有明显改善 (P＜0.05)，两组比较差异有统计学意义 (P＜0.05，见表1)。

2.2 血小板聚集率 研究组与对照组给药后血小板聚集率比较差异有统计学意义 (P＜0.05，见表2)。

2.3 主要终点事件发生情况 随访4周，研究组发生血栓形成2例，顽固性缺血1例，总终点事件发生率5%，对照组发生血栓形成9例，顽固性缺血2例，死亡1例，总终点事件发生率20%，两组比较差异有统计学意义 (P＜0.05)。

2.4 不良反应 两组均无严重胃肠道出血、脑出血等严重出血和血小板减少，研究组牙龈出血1例，皮下出血2例，穿刺部位血肿2例，对照组皮下出血4例，穿刺部位血肿2例，两组比较差异无统计学意义 (P＞0.05)。

表1 两组治疗前后心电图比较 (±s)Table1 Comparison of clinical effect between two groups

表1 两组治疗前后心电图比较 (±s)Table1 Comparison of clinical effect between two groups

24h对照组组别 例数 ST段抬高 (mm)给药前 给药后24h缺血导联 (个)给药前 给药后60 0.15±0.04 0.07±0.02 4.6±1.1 3.1±0.5研究组60 0.17±0.03 0.03±0.01 4.7±1.3 1.4±0.3

表2 两组血小板聚集率比较 (±s)Table2 Comparison of clinical effect between two groups

表2 两组血小板聚集率比较 (±s)Table2 Comparison of clinical effect between two groups

组别 例数 给药前 给药后对照组60 59±11 31±9 60 57±10 49±11研究组

3 讨论

急性心肌梗死治疗的主要目标是早期、迅速、充分地开通梗死血管，缩小梗死面积，防止心室重构，改善急性心肌梗死近期和远期预后。急诊介入治疗作为一线治方案已经被广泛接受，PCI术后心血管事件主要是血小板依赖性的，PCI术后的抗血小板治疗已经成为提高疗效和降低并发症的重要手段。目前常规使用的阿司匹林、氯吡格雷作用在血小板聚集的初始环节，而血小板的活化、聚集还有其他途径。血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗药可以作用于血小板聚集的最终共同通路，拮抗纤维蛋白原和血小板Ⅱb/Ⅲa受体的结合，抑制血小板的活化、黏附和聚集，从而阻止血栓形成。替罗非班是一种高效、高选择性的Ⅱb/Ⅲa受体拮抗药，除了拮抗Ⅱb/Ⅲa受体，还有改善血管内皮功能的作用［2］。

本研究PCI术后4周，研究组终点事件发生率较对照组明显降低，研究组急性心肌梗死患者PCI术后应用替罗非班可以明显改善心电图所体现的心肌缺血损伤，降低血小板聚集，减少主要终点事件发生率。说明替罗非班有高效地抗血小板聚集的作用，阻止病变部位血小板血栓形成，终点事件明显减少［3］，最终明显改善预后［4］。替罗非班的主要不良反应是出血和血小板减少，本研究中，研究组出血发生率高于对照组，但无统计学意义，未出现血小板减少的病例，本研究病例数较少、随访时间较短，尚需大规模多中心研究进一步评价。

1 Lefkovittz，Plow EF，Topol EJ.Platelet glycoprotein Ⅱb/Ⅲa receptor antagonists trial［J］.Eur Heart J，1999，I(suppl E):1826.

2 Piana RN，Pail GY，Moscucci M，et al.Incidence and treatmentof"no－reflow"after percutaneous coronary intervention［J］.Circulation，1994，89(6):2514－2518.

3 Karvouni E，Katrits DC，Ioannidis JP.Intravenous glycoproteinⅡb/Ⅲa receptor antagonsists reducemortality after percutaneous coronary intervention ［J］.JAm Coll Cardiol，2003，41(1):26－32.

4 Yang YJ，Zhao JL，You SJ，etal.Differenteffectsof tirofiban and aspirin plus clopidogrel on myocardial no－reflow in amini－swinemodel of acutemyocardial infarction and reperfusion ［J］.Heart，2006，92(8):1131－1137.