邓 宇,何 坪,罗森林,周佳丽,罗利刚,沈星亮,何春玲,陈凤兰,吴建华

全科医学是一个面向社区与家庭,整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科。作为临床二级学科,其范围涵盖了各种年龄、性别、各个器官系统以及各类疾病。其主旨是强调以人为中心、以家庭为单位、以社区为范围、以整体健康的维护与促进为方向的长期综合性、负责式照顾,并将个体与群体健康融为一体[1]。在我国医疗卫生改革与发展的新时期,发展全科医学教育,培养从事社区卫生服务工作的全科医生,是改革医疗卫生服务体系,促进社区卫生服务发展的需要;是满足人民群众日益增长的卫生服务需求,提高人民健康水平的需要;是建立基本医疗保障制度的需要。本研究从重庆市城乡社区卫生服务中心入手,了解我市社区全科医生的需求现状、我市专科层次全科医学专业人才的培训教育现状,从而建立起更能胜任社区医疗卫生工作岗位的专科层次全科医学专业人才培养方案。

1 对象与方法

1.1 研究对象 为了从多角度全面了解我市城乡社区卫生服务中心全科医生的需求现状及全科医学专业人才培训现状,首先以我市城乡社区卫生服务中心为研究对象,了解医疗机构的服务功能及医师配备情况,了解社区全科医生的需求现状,了解社区医疗机构对社区全科医生工作能力评价和培养建议;然后以近年踏入工作岗位的社区全科医生为研究对象,了解其业务范围及内容,了解从事其工作岗位所具备的能力和技巧,进而了解专科层次全科医学专业人才的培养教育现状;最后以接受社区全科医生提供医疗服务的患者为研究对象,通过就诊患者对医疗服务的需求度及满意度的调查,了解全科医生的能力素质及提供医疗卫生服务的质量。

1.2 抽样方法 首先采用分层随机抽样的方法抽取社区卫生服务机构 12个,即将我市所有的社区卫生服务中心按城镇、农村分层,每层各抽取 6个,共 12个社区卫生服务中心和乡镇卫生院。然后在被抽取的每个社区卫生服务机构中,各随机抽取近三年走入工作岗位的社区全科医生 1名及随机拦截就诊居民 5名,共 12名社区全科医生及 60名就诊居民。

1.3 调查方法 调查时间为 2009年 11月—2010年 4月。调查方法包括问卷调查和个别访谈。

1.3.1 问卷调查 针对不同的研究对象,分别制定问卷进行调查。(1)社区卫生服务机构问卷调查的主要内容为:医疗机构诊断、治疗、康复情况 (如门诊总人次数、住院总人次数等);疾病预防情况 (如免疫接种人次数、慢性病规范化管理人数等);妇幼保健,老年保健与计生指导情况 (如妇幼保健人次数、老年人保健人次数等);健康教育情况 (如健康教育讲座次数、宣传资料发放份数等);医疗机构人员配备情况(如临床在编总人数、各临床科室卫生技术人员总数等)。(2)全科医生问卷调查的主要内容为:一般情况调查 (如性别、学历等);岗位适应情况调查 (如对工作环境的适应能力、诊疗技术、仪器设备使用等)。(3)就诊居民问卷调查的主要内容为:一般情况调查 (如性别、年龄等);卫生需求度调查(如接受健康教育需求度、接受预防接种需求度等);卫生服务满意度调查 (如接受服务排队等候时间满意度、服务价格满意度等)。问卷设置完毕以后,选用专业调查人员进行统一培训,然后实施预调查,以发现问题、及时修改调查内容,最后问卷由专家审核后统一现场实施调查,其中社区卫生服务机构调查问卷发放 12份,收回 12份,有效回收率为 100%;全科医生调查问卷发放 12份,收回 12份,有效回收率为100%;居民调查问卷发放 84份,收回 60份,有效回收率为71.43%。

1.3.2 个别访谈 对社区医疗机构领导人和部分社区全科医生进行深入访谈,以了解我市全科医生的需求现状、必备技能和素质、对社区全科医生工作能力评价和培养建议等。个别访谈采取一对一的方式进行,以开放式问题制定访谈提纲,在被访谈者知情同意的原则下录音及书面记录。个别访谈总共访谈了 4位医疗机构领导及6位全科医生,访谈的主要内容为:医疗机构各业务科室的经营情况及存在的问题、机构医疗设备拥有情况、机构预防接种及康复保健情况、全科医生的工作量情况、全科医生培训情况等。

1.4 统计学方法 调查问卷经审核无误后,采用 Epidata 3.02进行双人双录入计算机,建立数据库,采用 SAS 8.2软件进行数据的描述分析。

2 结果

2.1 社区卫生服务机构功能和人员配备情况 所调查的 12所社区医疗机构均为综合性的社区医院,均能开展社区医疗、社区诊断、社区康复、疾病预防与保健及健康教育等医疗卫生服务。各机构全科医生配备情况具体见表 1。

从表 1可见,我市社区医疗机构中,全科医生是医疗战线上的主要力量。但通过对医疗机构管理者深度访谈得知:目前社区医疗机构仍很欠缺全科医学、社区保健与康复、健康教育等相关专业技术人员。可见我市社区医疗机构中对全科医学专业技术人才的需求量和质量要求是比较高的。

表 1 各社区卫生服务机构的全科医生配备情况Tab le 1 The condition of general practitioners in community health service centers

2.2 社区医师日常工作内容 在抽取的 12个城乡社区卫生服务中心中,每个中心随机抽取 1名共 12名社区全科医生,了解其 1个月内的日常工作内容,其主要工作内容前十项具体见表2。

从表 2可见,我市城乡社区全科医生主要担负着患者留院观察、疾病及常见症状的诊治、公共卫生管理服务等,这有利于指导全科医学专业课程的设置。另从调查获知,社区医生工作时间普遍较长,每天工作均超过 10个小时。

表 2 社区医生前十项工作内容Table 2 The top ten working content of community doctors

2.3 社区全科医生的临床技能及能力素质 调查问卷主要分为四个维度:即工作环境适应能力、人际关系沟通协调能力、诊疗技术能力及仪器设备使用操作能力。问卷实施调查、每个条目定量化转为得分值以后,将同一维度下的各个条目得分值加权平均计算各个维度的得分总值 (各维度满分均为 100分),结果见表 3。

从表 3可知,目前我市刚踏入社区医疗工作岗位的全科医生的能力素质不是很高,尤其是其临床诊疗技术水平和医疗仪器的使用操作能力不强,这说明对现有的社区全科医生进行培训或让其进修势在必行,同时也指导高校尤其是高职高专的全科医学专业的教育应注重学生临床诊疗技术水平和基本操作技能的培养。通过深入访谈得知,大多数的被访谈者对社区预防保健、社区护理、社区健康教育等课程不感兴趣,其相关知识和技能欠缺,从一定程度上也限制了其医疗服务的质量,这提示在进行上述相关课程的授课时,应注意教学方式方法的改进,让学生明白学习目的,以增进其学习兴趣。

表 3 全科医生临床技能及能力素质的各维度总分 (分)Tab le 3 The total score in all dimensions about clinical skills and abilities in generalpractitioners

2.4 就诊居民卫生服务需求及满意度 问卷主要包括就诊居民对卫生服务需求度调查和满意度调查两个部分,以从侧面了解社区医疗机构提供医疗服务的质量及社区医生的能力素质。问卷实施调查、每个条目定量化转为得分值以后,将同一维度下的各个条目得分值加权平均计算各个维度的得分总值 (各维度满分均为 100分),结果具体见表 4。

从表 4可见:(1)就诊居民对社区卫生服务的需求度不高,这可能与被调查者自我的健康意识有一定关系。在所调查的 60名就诊居民中,23名 (38.33%)认为不需要医生进行家庭病床服务,13名 (21.67%)认为不需要医生开展心理咨询及心理治疗服务,14名 (23.33%)认为不需要进行残疾人的康复指导服务。(2)就诊居民对社区医疗机构提供的卫生服务满意度不高,在一定程度上说明全科医生提供的医疗卫生服务质量不高。

表 4 就诊居民卫生服务需求及满意度的各维度得分 (分)Tab le 4 The score in alldimensionsabouthealth service demandsand satisfaction in residents

3 讨论

3.1 目前社区卫生服务机构的全科医生中,从现有医生的学历组成看,本科占 18.98%,其中 52.00%为成人本科,专科占 37.96%,其中44.23%是成人专科,中专占 35.04%,初高中学历和无学历者占 8.03%;从专业结构看,绝大部分为内、外、妇、儿、中医专业,没有一位是真正的全科医学专业[2]。此外,社区医生队伍中有约4%的退休返聘医师,可见全科医学人才不足已成为制约社区医疗发展的一个瓶颈[2]。本研究通过对医疗机构管理者深度访谈得知:目前社区医疗机构仍很欠缺全科医学、社区保健与康复、健康教育等相关专业技术人员。因此可以预见,开设大专层次的全科医学专业是与社区医疗服务发展方向一致的,社区医疗机构对全科医学专业技术人才的需求数量和质量是比较高的。

3.2 本研究发现,针对刚踏入社区医疗工作岗位的全科医生而言,其临床诊疗水平和基本操作技能还有待于进一步提高,说明高校尤其是高职高专的全科医学专业的教育应注重学生临床诊疗技术水平和基本操作技能的培养,同时也说明对现有的社区全科医生进行培训或让其进修势在必行[3-4]。目前我市对全科医生的培训主要是根据国家卫生部、重庆市卫生局新颁全科医生岗位培训大纲实施全科医生培训工作,调查发现相当大部分学员对培训课程设置不满意,培训效果不尽如人意,这说明我市现行的全科医生培训模式还有待于进一步完善。另外现行的全科医生中,绝大部分为内、外、妇、儿、中医专业,传统的重疾病临床治疗轻疾病预防保健的思想严重,因而大多数的全科医生对社区预防保健、社区护理、社区健康教育等课程不感兴趣,其相关知识和技能欠缺,从一定程度上也限制了他们医疗服务的质量,这提示我们不仅培养一支真正的全科医生队伍迫在眉睫,而且在培养的过程中,要注意消除传统观念对学生的影响,要引领学生对预防保健等课程的学习兴趣,加大对其的培训力度,培养集临床医学、预防医学、康复医学等为一体的综合性实用型人才。

4 建议

根据全科医生日常工作范围与内容,全科医生培养必须建立 “以社区为基础的学习 (community-based learning,CBL)”。一是充分利用卫生资源。从 “供 (学校)、需 (医院)、管 (行业主管)”三方面建立学校、社区卫生服务机构、卫生行政管理的政校企合作办学的理事会 (即利益联盟集团)。理事会制订订单定向式培养计划,建立良好实训与就业基地,培养专兼结合的教学团队,分享教学资源与成果,讨论与实施人才培养方案 (包括调查专业设置、开发课程等),使人才的培养与使用相符合。二是改革教学内容与方法。将社区居民的卫生需求与社区卫生服务机构的服务功能引入教学,调整优化课程体系;增加社区见习、实训与顶岗实习时间,加强社区临床诊疗技术与基本操作技能培养,使学生学习的内容与社区居民卫生需求相符合;聘请社区兼职教师与专任教师组成团队,共同研究、开发与承担教学,专任教师定期到社区参与卫生服务工作,如义诊、健康教育、流行病学调研等,使教学过程与实际工作过程相符合。三是建立融 “在校教育、在职培训、职业技能鉴定”为一体的校内外实训基地,提高学校教学质量与社会服务功能,使学校教育与社会服务相符合。只有建立以社区为基础的学习,才能使全科医生的培养具 “开放性、职业性和实践性”的职业教育特征。

1 梁万年.全科医学基础 [M].北京:人民卫生出版社,2008:4.

2 谷巍 .社区全科医生队伍建设初探 [J].中国社区医师 -医学专业,2010,12(16):240.

3 毛秀珍,杜兆辉.全科医生规范化培训社区基地教学方法初探[J].社区卫生管理,2010,9(2):94-96.

4 何坪,李曼霞,张朝鸿,等 .重庆市实施新颁全科医师岗位培训大纲的效果与思考 [J].中国全科医学,2010,13(5):1384.