余 春 童安荣 魏冬梅

陕西省铜川市中医院(铜川 727000)

干燥综合征(Sjogren syndrome,SS)是一种以侵犯泪腺、唾液腺等外分泌腺体,具有高度淋巴细胞浸润为特征的弥漫性结缔组织病。其免疫性炎症反应主要表现在外分泌腺体的上皮细胞,故又名为自身免疫性外分泌腺体上皮细胞炎或自身免疫性外分泌病。临床上主要表现为干燥性角、结膜炎,口腔干燥症,还可累及其他重要内脏器官如肺、肝、胰腺、肾脏及血液系统、神经系统等,出现复杂的临床表现[1]。干燥综合征的病理机制主要是由于自身免疫的异常反应,通过各种细胞因子和炎症介质造成外分泌腺体大量淋巴细胞、浆细胞和单核细胞浸润,使腺体细胞破坏、功能丧失[2]。

中医尚无与本病完全相对应的病名,全国中医痹证委员会所著《痹病论治学》称本病为“燥痹”[3]。陈氏[4]等将其命名为“燥痹”,盖因该病除口眼干燥外,大多伴关节疼痛,而中医将后者归为“痹证”,二者合见即称为“燥痹”。中医学称本病为“燥痹”,因其燥与一般六淫燥邪致病迥然不同,与季节无明显关系,起病隐匿,病程冗长且缠绵难愈,其导致的口眼干燥的严重程度远非一般燥邪致病所能解释。并认为其属“内燥”范畴,由于本病系慢性病,病程长,可累及多个器官受损,后期多出现脏腑气血亏虚的表现。《证治准绳◦七窍门》[5]则云“神水将枯”,并描述了类似 SS的眼干症状“视珠外神水干涩而不莹润…干涩如蜓蝣唾涎之光,凡见此症,必有危急。病来治之,缓失则神膏干涩,神膏干涩则瞳神危矣。”《证治准绳◦伤燥》又指出:“在外则皮肤皴揭,在上则鼻咽焦干”。均提示本病的病因为燥邪所致。笔者临床针对干燥综合征早期燥邪犯肺时的特征表现采用《温病条辨》翘荷汤[6],用温热病理论进行辨证论治,典型病案如下。

例 1 辛某,女,42岁,2009年 11月 17日初诊。症见口干眼干 1月余,伴发热 1周。2009年在宁夏医科大学附属医院经体检测及唇腺活检明确诊断为原发性干燥综合征。近日无明显诱因反复发热,西医院建议加用强的松口服,患者改往中医院求治。现症见发热,T 37.5～ 38℃,微恶风寒,略感口渴,咽干咽痛,大便干,牙龈肿痛,舌红苔薄黄,脉浮数。用吴鞠通《温病条辨》翘荷汤加减,此方对上焦气热化火,上扰清窍,尤其对上焦耳、目、牙龈、咽等部位,表现为清窍不利,如咽痛、目赤、龈肿、耳鸣等,此为辨证着眼点,为燥热化火所致。本方具有疏风清热、利咽清肿、通泻里热之功效。处方:生石膏 30g,蒲公英 20g,牛蒡子、板蓝根各 15g,连翘、桔梗各 12g,薄荷、栀子、荆芥、淡竹叶各 10g,大黄6g(后下),甘草 8g;1dl剂,水煎服,7d为 1疗程。用药1周后,发热缓解,体温正常,原方续服 1周后自行停药,3月后随访未再出现发热等症。

例 2 张某,女,28岁,2010年 3月 16日初诊。口眼干燥半年,伴发热 10d。2010年 2月在宁夏医科大学附属医院经抗体检测确诊为 SS,晨起发热,T 38℃,恶热不恶寒,汗出口渴,咽干痛,牙龈肿痛,纳差,舌红苔黄腻,脉滑数。辨证属邪留气分,治疗给予清气透热,利咽清肿、通泻里热。处方:生石膏 30g,蒲公英 20g,板蓝根、牛蒡子各 15g,连翘、桔梗各 12g,荆芥、薄荷、,栀子、淡竹叶各 10g,大黄 6g(后下),甘草 8g。食少苔腻加陈皮、苍术、焦山楂各 10g以祛湿健脾。1d1剂,水煎服,7d为 1疗程。2010年 4月 29日随访:4月 1日之后未再出现发热等明显不适。

温病可划分为温热病和湿热病两类,其中温热病的主要临床特征为发热及津液损伤,其发病为四时温热邪气侵袭人体,造成卫气营血生理功能失常,人体的动态平衡遭受破坏,导致温热病。其发生原因除与外界致病因素有关之外,同时也与人体自身防御功能正常与否相关。《宣明方论》“燥干者,金肺之本,肺藏气,以血液内损,气虚感风,则皴揭,风能胜湿,热能耗液,皆能成燥”。肺居上焦,主气,主宣发肃降,通调水道,为水之上源,肺的功能直接影响津液的敷布和扩散,津液输布障碍,诸脏腑及关节失其濡润,则燥证由生。多见于疾病早期,一般系统性损害较轻,早期:以上焦内燥为主。病位在肺。肺阴不足,或肺失宣肃,津液生成、敷布障碍为发病主要机理,症见口干、眼干、鼻干;或有腮腺肿胀,伴发热,周身不爽。并可有干咳无痰或痰少粘稠,难以咳出,舌红苔干,脉浮数。此期影像学检查可有轻度肺间质病变。《内经》中首次提出“燥胜则干”。清代叶天士在《温热论》提出“上燥治气,下燥治血。”翘荷汤乃《温病条辨》清上焦气分燥热之方[7],以轻清宣透上焦气分燥热为主治原方由薄荷、连翘、生甘草、黑栀皮、桔梗、绿豆皮组成。笔者针对本病早期病因病机采用此方加减,方中连翘、蒲公英、板蓝根均具有较强的清热解毒作用;薄荷、荆芥具有辛凉轻散解毒之功,荆芥虽为辛温之品,但其温而不燥,正好与辛凉解毒药配合使用,从而提高解毒功效;竹叶、栀子辛凉清热利水,使邪热从小便而解;大黄通泻里热,使邪热从大便而出;生石膏清热降火;桔梗、牛蒡子、甘草清热解毒,利咽消肿散结。现代药理研究,银花、连翘、山栀具有明显抗病原微生物作用及抗炎作用,能提高免疫功能及增强巨噬细胞的吞噬作用。薄荷所含挥发油通过兴奋中枢神经系统使皮肤毛细血管扩张,促进汗腺分泌,增加散热而起发汗解热作用。本方具有清上泻下、釜底抽薪之功效,因而治疗效果颇佳。”俞根初在《通俗伤寒论》中也说:“(燥邪)先伤肺经,次伤胃液,终伤肝血肾阴。”说明燥证发病与脏腑的关系,而特别强调了肺、胃、肾在一般燥证中的重要作用。

总之,我们借用温病学说对辨证 SS早期用翘荷汤进行辨证论治初见成效,但由于数量及时间等原因,有待于通过长期、大量临床观察进一步验证、完善。

[1]陆再英,钟南山.内科学[M].第七版.北京:人民卫生出版社,2008:872.

[2]蒋 明,David Yu,林孝义,等.中华风湿病学[M].北京:华夏出版社,2004:840.

[3]路志正,焦树德.实用中医风湿病学[M].北京:人民卫生出版社,1996:491.

[4]陈一峰,任军生 ,韩朝军.清燥救肺汤合大黄蛰虫丸治疗干燥综合征 26例[J].浙江中医杂志 ,2000,35(2)∶57.

[5]王肯堂.证治准绳[M].北京:人民卫生出版社,1991:733.

[6](清)吴 瑭 (鞠通).温病条辨[M].北京:人民卫生出版社,1979:46.

[7]彭胜权.温病学[M].上海:上海科学科技出版社,1996:124.