吕富荣 刘 岗 指导 王静怡 西安市中医医院(西安 710001)

CCMD-3将抑郁性神经症定为恶劣心境,而抑郁性神经症与抑郁症的症状基本相似,在发病机理及治疗用药等方面亦无明确区分,普遍认为抑郁性神经症属轻、中度抑郁症的范畴。中医文献中将抑郁性神经症、抑郁症均归为中医郁证的范畴[1]。

1 现代医学对抑郁症的认识 现代医学研究认为抑郁性神经症、抑郁症为多因素疾病。目前有关发病机理较集中在生化机制方面,主要有神经递质假说和神经内分泌功能紊乱。前者为 5-羟色胺能低下假说、去甲肾上腺素能低下假说和多巴胺低下假说。后者主要有下丘脑-垂体-肾上腺轴活动过度,下丘脑-垂体-甲状腺轴活动异常等。在治疗方面除了心理疗法外,药物治疗多使用选择性 5-羟色胺重吸收抑制剂、三环类抗郁剂、单胺氧化酶抑制剂,以及非典型抗抑郁剂等,但还存在着起效慢、疗程长、副作用大、药价昂贵、部分患者对抗抑郁剂治疗无效等不尽人意之处,且长期服用,药效下降.易产依赖性等副作用[2]。

2 中医学对抑郁症的认识 中医学无抑郁症此病名,但散在于对情志病、梅核气、百合病、郁病等病证的论述当中,抑郁症包含在现代中医学郁病的概念范畴中。对病因病机的认识,郁病的发病与情志、环境、自身因素有关,而情志不畅,气机郁滞为发病的根本原因。情郁志结,致肝木失疏泄之职,气机失畅,进而血瘀、痰结、湿蕴、伏火、食滞随之而发,交相为患,呈现多种临床表现。病位多责之肝、脾、心,侧重点不尽相同。广大中医工作者多年来致力于此病的研究,但目前抑郁症尚无统一的辨证分型标准。检索文献报道和资料,多数专家对于本病的中医辨证分型多从肝失疏泄[3]、脾失运化[4]及多脏腑功能失调[5]从而导致气滞、痰湿,瘀血等阻滞立论,临床治疗方面多以舒肝健脾、理气解郁、祛瘀化痰、滋阴养心、滋补肾气等为法。传统多选逍遥丸、归脾丸、温胆汤、柴胡疏肝散、天王补心丹、甘麦大枣汤、解郁安神汤等方剂加减化裁运用。中成药物有天王补心丹、养血安神糖浆,新近开发的中成药如强力天麻杜仲胶囊、神衰果素片、安神补脑液、刺五加片、解郁安神胶囊等,虽然有一定的的疗效,但起效缓慢,疗程较长,症状易于反复[6]。

3 王静怡老师对抑郁症的治疗特点 王静怡老师在长期临床工作中认识到郁证总体来说是一种精神状态低落和生理活力降低的疾病,病人以心境低落,兴趣和愉快感丧失,劳累感增加和活动减少的精力降低为主要症状,常见的症状还有稍作事情即觉明显的倦怠。由此分析郁证多属于中医虚证范畴,明代医家张景岳认为郁症之郁为忧郁之意,而非郁积、阻滞之意,应属于虚证,治疗不能以疏肝解郁通治。正如《景岳全书◦郁证》中所述“…至若情志之郁总由乎心,此因郁而病也…”,此“郁”为忧郁之意。“又若忧郁病者,则全属大虚,本无实邪,…及悲忧惊恐而致郁者,…戚戚悠悠…神志不振…凡此之辈,皆阳消证也,尚何邪实”。病人的少寐多梦,易悲少喜,忧伤郁闷,疲乏无力,少气懒言,四肢倦怠,易疲乏,潮热汗出,心悸气短,舌淡、或暗、或胖有齿痕、或舌尖红,苔白、或薄白、或黄、或腻、或花剥,脉细或滑、或弱、或沉等中医证候,系一派心脾气阴两虚,而潮热汗出,心烦易怒,焦虑不安等症状为阴不敛阳,虚火上浮之象。基于如上认识,王静怡老师认为应该重视心脾两虚在抑郁症的发生中的重要作用,在治疗上确立了以益气健脾养心清火、安神法治疗抑郁性神经症的大法。方药选择生脉散之意组方加减,红参、黄芪、五味子、茯神、白术、连翘。其君药为红参,甘、微苦,微温 ,入心、肺、脾经。 有补气生津,安神益智之功效。《本经》:“补五脏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目,开心益智。”《本草经疏》:“人参能回阳气于垂绝,却虚邪于俄顷。其主治也,则补五脏。盖脏虽有五,以言乎生气之流通则一也,益真气,则五脏皆补矣。” 臣药黄芪、五味子 ,酸、甘 ,温 ,入肺、心、肾经 ,有补益心肾,生津敛汗,宁心安神等功效,且五味子酸甘敛阴,以抑红参甘温之气。《本经》:“主益气,咳逆上气,劳伤羸瘦,补不足 ,强阴 ,益男子精。” 《本草备要》:“性温,五味俱全,…… 益气生津”。佐药连翘,为连翘类植物,连翘入心、肺、胆经,长于清心火,对于阴不敛阳,心火上炎之症有辅助功效。《珍珠囊》:“连翘之用有三:泻心经客热,一也;去上焦诸热 ,二也;……”[4]。 由此 ,上药加之其他各药共奏益气敛阴、清火安神之效,以上方制成的院内制剂养心开郁片,在我院应用达十余年,在治疗轻中度抑郁症,具有良好的临床效果。

虽然失眠不是抑郁症的首要症状,但多数病人或多或少均伴有睡眠障碍的表现,少部分病人则以失眠为主诉就诊,因此在抑郁症的治疗过程中应重视对失眠症状的改善。对于这一类病人王静怡老师采取分时段而治的原则。顺应阴阳的消长运行规律而根据不同时段给药,分时调阴阳,调阴与调阳分别用不同方剂给药。白昼阳行于外,阳气得药助而鼓舞,使患者的精神不振、反应迟钝、体倦乏力等诸症减轻或消除。夜晚阳欲潜于内,阴分之气充盛,得药助更有利于阳气敛纳,而人得安卧。白天给益气健脾养心、清火的中药,夜晚给予敛阴安神的枣安胶囊助阳入阴。阴阳和调精神乃治。

4 典型病例 王某,男,46岁,干部,失眠伴身困乏力 5年。5年来经常彻夜不眠,长期依赖佳静安定维持睡眠。 近 1月耐药性增加,每夜睡 1～ 2h,疲倦乏力,精神不振,健忘,自汗盗汗,心烦易怒,头晕,耳鸣,大便干,小便黄。西医检查未见器质性病变及病理征。曾间断自服补肾健脑丸、人参蜂王浆、安定等药物,效果不佳。来我院初诊时,查舌红,体胖边有齿痕,苔薄黄少津 ,脉细数。 SCL-90、SAS、SDS、HAMD等检查均支持轻型抑郁症的西医诊断。中医辨证属心脾气虚、阴虚不足,虚火内扰。治宜益气敛阴,清火安神。白天予以中药:生龙骨先煎)、生牡蛎 (先煎 )、生黄芪、炒枣仁各30g,红参 10g(另炖),五味子 15g,连翘 12g,远志 10g,炙甘草 6g,7剂,1d2次口服,晚间服用枣安胶囊 2～ 3粒。用药 1周症状减轻,睡眠明显改善,可连续睡眠 4～5 h。查舌质稍红,舌体胖(齿痕程度较初诊时减轻),苔薄白稍干,脉细数。加淡豆豉 12g,7剂,1d2次口服,晚间服用枣安胶囊 2粒。用药 1周症状明显减轻,睡眠改善,可连续睡眠 6h左右,体力增加,出汗明显减轻。继以上方制成的院内制剂养心开郁片,1次 4片,每日3次口服 1月余,症状基本治愈。

[1]王晓玲,李翠云.郁症的中西医论治研究概述[J].内蒙古中医药,2007,(1):7576.

[2]朱紫青,季建林,肖世富,等.抑郁障碍诊疗关键[M].江苏科学技术出版社,2003:2-3,100-108,210-211.

[3]郭小青,田正良,米金辉.抑郁症中医病因病机分析[J].浙江中医杂志,2002,37(9):374-375.

[4]张丽萍.抑郁症治疗中重视脾胃气机的作用探讨[J].陕西中医,2005,26(1):45.

[5]马 欢.抑郁症病因病机研究探析[J].辽宁中医杂志,2005,32(6):537-538.

[6]王晓玲,李翠云.抑郁症的中西医论治研究概述[J].内蒙古中医药,2007,(1):75-76.

[7]陆如春.五郁病机证治初探[J].陕西中医,1996,17(2):70-71.