张 蕴 河北省唐山市中医医院(唐山 063000)

老年性便秘是临床常见病症之一,是以排便间隔延长,伴有大便干燥硬结,排便后有残留感或不适感为主诉的一种病症。临床很多病人,经常使用泻剂治疗便秘,虽能取得一时之快,但泻之过度,则伤津耗液,久服则败伤胃阳,使病重难治;或用时有效,停药即发,对泻剂发生长期依赖性由于老年便秘患者在用力排便时可导致冠状动脉脑血管血流改变,引起心绞痛、急性心肌梗死、心律失常、高血压、脑血管意外、甚至猝死,因此越来越受到医生和患者的重视。

临床资料 54例患者中,男 41例,女 13例;年龄最小者 64岁,最大者 84岁,平均年龄 74岁。其中胃肠燥热型 10例,气滞郁结型 6例,脾肾阳虚型 23例,气血两虚型 15例。诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》[1]《老年病中医治疗学》[2]。患者排便时间延长,3d或 3d以上排便 1次,或大便干燥、硬结,或虽不燥结,但排便无力,久无便意。伴有脘闷嗳气,食欲减退,乏力腹胀,烦躁、失眠等症。临床治疗中患有直肠肿瘤、息肉,肛门痔疮等器质性疾病而致便秘者未列入统计之内。

辨证论治 胃肠燥热型 治疗 14例,症见:大便秘结,腹部胀满,心烦,口干,小便黄赤,舌质红,苔黄燥少津,脉滑数。症属胃肠燥热,津液不足。治以润肠泄热,行气通便之法,方用麻杏滋脾汤加减(麻子仁丸改为汤):麻子仁 18g,芍药、枳实、大黄、厚朴、杏仁、蜂蜜各 10g。临证加减:燥结坚硬者加郁李仁、柏子仁、玄参、麦冬;腹胀满明显,嗳气纳差者加炒厚朴、炒莱服子;心烦者加栀子、淡竹叶。

气滞郁结型 治疗 6例,症见:大便秘结,胁肋胀闷,时有嗳气,腹胀痛不舒,纳食不香,舌质红,苔白,脉弦,且上述症候多与情志变化有关。症属气滞郁结,传导失司。治以顺气导滞,行气通便之法,方用六磨汤:木香、槟榔、乌药、枳壳、大黄各 10g,沉香 3g。腹痛明显者加厚朴、炒莱菔子。

脾肾阳虚型 治疗 23例,症见:大便秘结,艰涩难解,形寒肢冷(手足发凉),少腹冷感,隐隐作痛,头目眩晕,腰膝酸软或腰背冷痛,小便清长,舌质淡,苔白,脉沉缓。症属脾肾阳虚,阴寒凝滞。治以温肾益精,润肠通便之法。方用济川煎:当归 18g,肉苁蓉、牛膝、升麻、枳壳各 12g,泽泻 10g。临证加减:肾阳虚,排便乏力者加何首乌、核桃仁、黑芝麻、桑椹子,甚者加附子、干姜;脾阳虚衰,运化无力者加党参、茯苓、黄芪。

气血两虚型 治疗 15例,症见:大便秘结干燥,面色少华,倦怠乏力,口唇淡白,夜寐多梦,心悸,头晕目眩,舌质淡,边有齿痕,苔薄,脉沉细而弱。症属气血两虚型。治以补气养血,润肠通便。方用八珍汤:白术18g,当归、白芍、熟地、茯苓各 15g,人参、川芎、炙甘草各 10g,生姜 3片,大枣 3枚。体弱神疲,无力排便者加厚朴、降木香、制大黄。头晕目眩者加天麻、首乌。心悸、多梦者加夜交藤、阿胶、龙眼肉。

方药剂量与服法 以上各型处方,每日 1剂,早晚各煎服 1次,每次 200mL,温热服下,10d为 1疗程,治疗 3个疗程。服药期间嘱患者适度活动,多吃蔬菜,多饮水,停用泻药,坚持每天定时排便。

治疗结果 参照《中医病证诊断疗效标准》[1],治愈:2d内排便 1次,便质正常,排便通畅,1月内无复发 9例;显效:3d内排便 1次,便质趋于正常,排便通畅,1月内无复发 24例;有效:3d内排便 1次,便质转润,排便欠畅 16例;无效:临床症状无明显改善 5例,总有效率达 90.7%。

讨 论 便秘是老年人常见疾病之一,发病率高,易导致多种不良后果,影响老年人生活质量。在老年人中,约 60%左右有不同程度的便秘[3]。《重订严氏济生方》云:“夫五秘者,风秘、气秘、湿秘、寒秘、热秘是也。更有发汗利小便及妇人新产亡血,走耗津液,往往皆令人秘结。”[4]故便秘可由多种原因引起,根据其发病原因和临床表现,分辨论治。实证有热结、气滞;虚证有气虚、血虚、阳虚。笔者根据临床所见,将老年便秘分为胃肠燥热,气滞郁结,脾肾阳虚及气血两虚四种类型。胃肠燥热型治以润肠泄热,行气通便之法,方用麻杏滋脾汤加减。方中麻子仁润肠通便,大黄通便泄热,杏仁降气润肠,白芍养阴和里,枳实、厚朴下气破结,蜂蜜润燥滑肠,诸药合用,具有润肠泄热,行气通便之功;气滞郁结型治以顺气导滞,行气通便之法,方用六磨汤加减。《金匮翼便秘》曰:“气秘者,气内滞,而物不行也。”故各种原因如忧愁思虑,脾伤气结。或抑郁恼怒,肝郁气滞或久坐少动、气机不利均可致脏腑郁滞、通降失常、传导失司、糟粕内停。方中木香行气调中,槟榔行气化滞以除满,乌药行气疏肝,顺气降逆,枳壳行气宽中以除满,沉香顺气降逆,大黄通便泄热。诸药合用共奏顺气导滞,行气通便之功;脾肾阳虚型治以温肾益精,润肠通便之法,方用济川煎加减。方中肉苁蓉温肾益精,暖腰润肠,当归养血和血,润肠通便,怀牛膝补肾强腰,行善下行,枳壳下气宽肠而助通便,泽泻利小便而泄肾浊,升麻升清阳,则浊阴自降,配合诸药,加强通便之功。故本方对老年肾虚而大便秘结者,颇为适宜;气血两虚型治以补气养血,润肠通便之法,方用八珍汤加减。方中人参大补元气,白术、茯苓、甘草补脾益气,当归、白芍、生地滋养心肝,川芎入血而理气,姜、枣助白术入气分,诸药配合,共收气血双补之功。此外,老年性便秘饮食调养亦很重要,应嘱老年人常进多渣饮食、水果蔬菜,禁忌烟酒及辛辣食物,少吃过于精细的食品及油煎食品,合理搭配饮食,适当运动,增强脏腑功能,促进肠蠕动,对稳定疗效有积极的意义。

[1]国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准[M].南京:南京大学出版社,1994:26-27.

[2]张问渠 ,张 昱.老年病中医治疗学[M].北京:科学技术文献出版社,2000:233-239.

[4]马用江.润肠通便汤治疗老年性便秘 72例[J].河南中医,2004,24(7):41.