李志强 赵村辉 陈利国 河南省洛阳正骨医院(洛阳 471002)

自 2008年 1月～2010年 12月,应用四妙散加减配合低浓度臭氧关节腔注射治疗膝关节滑膜炎 55例65膝,疗效满意,现总结如下。

临床资料 本组 55例,共 65膝,男 23例 30膝,女 32例 35膝;年龄最小 35岁,最大 81岁,平均 54岁;病程最短 20d,最长 1年,平均 5.4个月。所有病例均有膝关节疼痛,肿胀,屈伸活动受限,下蹲困难,检查膝眼处饱满、隆起,浮髌试验阳性。X线检查骨关节退变或无明显异常,排除膝关节肿瘤、感染、骨折等情况。将膝关节滑膜炎分为 3个中医证型。寒湿阻滞型:膝关节畏寒,冷痛重着,步伐不便,遇寒加重,遇温痛减,皮色不红,触之不热,舌质黯淡,舌苔白腻,脉迟滑;湿热蕴阻型:关节肿胀发热,肿胀较甚,触之热甚,遇热痛增,舌质红,苔白,脉弦数;脾肾亏虚型:腰膝冷痛,畏寒怕冷,疼痛时间长,反复肿胀,面色恍白,纳呆便溏,舌质紫暗或瘀斑 ,苔白腻,脉迟缓,兼症可见肌肉萎缩,屈曲不利。本组病例中寒湿阻滞型 15膝,湿热蕴阻型 36膝,脾肾亏虚型 13膝。

治疗方法 口服中药治疗:基本方选用四妙散加减,黄柏、薏苡仁各 30g,苍术 20g,牛膝、木瓜各 15g,泽泻、泽兰、白芷、鸡血藤各 12g,防风、当归各 10g,甘草 6g。随症加减,肿胀明显者,加大薏苡仁用量到 60g;痛甚者加乳香、没药各 15g;寒湿较重者加制附子 9g,桂枝 15g;湿热明显者加金银花、紫花地丁各 25g,败酱草 30g;脾肾亏虚者加党参、茯苓各 30g,白术 20g。1d1剂,水煎 600m L分 2次服,15d为 1疗程。

臭氧注射:第 1天开始行低浓度臭氧注射治疗,选择髌骨外上角或内外膝眼为穿刺点。选用 20mL注射器 7号针头,进入关节腔时有明显突破感,抽出关节积液 ,然后注入浓度为 35 μ g◦ mL-1的臭氧 12～15mL,注射过程一般无明显阻力,并能听到水泡声。注射完毕后,嘱患者放松关节,并牵拉及被动屈伸活动膝关节。每 3天注射 1次,连续注射 5次为 1个疗程。

制动与功能锻炼:早期患者膝关节肿胀较为严重者,减少下床活动,并进行不负重屈伸膝关节功能活动,随着膝关节肿胀减轻,逐渐增加股四头肌等长及等张肌肉功能锻炼。

疗效标准 参照 1997年国家中医药管理局制定的标准进行评定[1]。治愈:膝关节疼痛、肿胀消失,关节活动正常,浮髌试验阴性,随访半年以上无复发者。显效:膝关节疼痛、肿胀基本消失,关节活动基本正常,浮髌试验阴性,过度活动稍有轻微疼痛。好转:膝关节疼痛、肿胀减轻,关节活动基本正常,膝关节活动后仍有疼痛者。无效:自觉肿痛和功能活动无改善。

治疗结果 经过 1个疗程治疗后,按上述疗效标准评定。痊愈 33膝,显效 20膝,好转 12膝,无效 0膝,总显效率为 81.54%。总有效率为 100%。经过 3月随访 1例复发后行关节镜手术。经过 6个月以上随访 3例复发,经过再次治疗后症状消失。

讨 论 中医学把本病归属于“痹症”范畴。认为人体由于营卫失调,气血不足,外邪侵入经络,凝滞关节,加之膝关节外伤或劳损,致局部气血运行不畅,出现关节疼痛、肿胀、积液、屈伸活动不利,寒湿阻于关节,形成寒湿之象;瘀久生热,形成湿热之证;缠绵难愈,耗气伤血,久而久之,肝肾亏虚,肌肉萎缩,活动不利,功能障碍。

本病病机主要为正气亏虚,湿邪侵袭经络,瘀滞关节。治则宜利湿解毒,通经活络,活血祛瘀。我们选用四妙散加减,临床应用疗效显著。四妙散起源于《成方便读》,是在二妙散的基础上加入牛膝、薏苡仁而成,功效活血化瘀,清利湿热,主治湿热下注之痿证。方中黄柏为君,取其苦以燥湿,寒以清热,其性沉降,长于清下焦湿热;重用薏苡仁健脾利湿除痹,苍术祛风湿、除痹痛、燥湿;牛膝活血化瘀,引药下行,使诸药直达病所,且牛膝本身具通利关节,逐瘀通经,消肿止痛之效,泽泻、泽兰利水渗湿,白芷、防风透达营卫,散结消肿;当归活血散瘀,消肿止痛;鸡血藤和木瓜养血活血、舒筋活络;痛甚之时,气脉必急,故以甘草缓之,甘草兼调和诸药。共成祛湿消肿,活血止痛之功。肿胀明显者,加大薏苡仁用量,增加利水渗湿作用;寒重者加用桂枝温经通络,制附子温补中阳,达到驱寒利水作用;乳香、没药气香,香能走窜而善行,故痛甚者加之,能行血散瘀,利气通络,血行气利则疼痛自止;瘀血阻滞关节日久生热,故加清热解毒之药金银花、紫花地丁、败酱草,与上药共用,起到清利湿热,软坚散结,消肿止痛的作用。后期气血亏虚,影响脾肾,故恢复脾脏运化水湿,肾脏气化津液功能为治疗的关健,所以增加益气健脾之药,增加利水消肿,活血化瘀的功效[2]。

在中药口服的治疗中,配合低浓度臭氧膝关节腔注射治疗,止痛消肿迅速,效果明显。目前,臭氧治疗疼痛的临床中已经广泛应用[3]。主要起到消炎、止痛。有研究显示低浓度臭氧对组织细胞未见明显的损害[4],也促使臭氧注射治疗关节炎、滑膜炎中迅速在临床中开展,其临床机制逐步明确[5]。主要是通过化学反应直接作用于病变组织、周围神经末梢炎性致痛物质,与周围的炎性致痛物质如 5-羟色胺、缓激肽、氢离子等物质直接反应,起到分解、中和、破坏等作用;直接作用于神经末梢,达到止痛作用;臭氧与致痛物质中和、分解后可以释放氧气,增加局部氧代谢,直接改善局部的缺氧状态,从而促进关节软骨的修复再生,延缓关节退变速度。

早期局部制动可以避免膝关节滑膜继续出血、渗出,为渗出物的吸收创造条件。中药辨证施治、低浓度臭氧注射,并配合科学的功能锻炼可加速代谢过程,有效地恢复肌肉张力,使肌纤维增粗,收缩力加强,对于有效地防治膝关节僵硬及退变,恢复肢体功能、提高生活质量等方面具有积极意义。

[1]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京:南京大学出版社,1994:30-31.

[3]何晓峰.臭氧治疗医学的创新、发展与前景[J].西部医学.2010,22(12):2187-2190.

[4]俞志坚,何晓峰,陈 勇,等.低浓度医用臭氧与医用纯氧对犬髓核组织形态的影响[J].广东医学,2004,25(9):1019-1020.

[5]查 磊,王建伟.臭氧治疗膝骨关节炎机制的研究进展[J].长春中医药大学学报 ,2009,25(6):971-972.