于海涛 （山东省诸城市畜牧兽医管理局 262200）



狂犬病的诊断与综合防治

于海涛 （山东省诸城市畜牧兽医管理局 262200）

近年来，随着养狗和家养宠物数量的增多及缺乏对犬和猫等宠物的严格管理，加之对狂犬病防治知识的普及不够，使我国狂犬病发病率已连续5年回升。政府和相关部门非常重视，因为狂犬病是世界上病死率最高的疾病，一旦发病，死亡率几乎为100%。狂犬病又称恐水症，是由狂犬病毒感染人引起的人狂犬病，表现为急性、进行性、几乎不可逆转的脑脊髓炎，临床出现为特有的恐水、怕风、兴奋、咽肌痉挛、流涎、进行性瘫痪，最后因呼吸、循环衰竭而死亡。

诊断：根据临床症状，结合被咬伤病史及其它可疑情况，可以得出初步印象。确诊需做实验室检查。常用的实验室诊断法有：内基氏小体检查、病毒分离、病毒的核酸检测、荧光抗体染色、酶联免疫吸附试验、血凝抑制试验、补体结合试验、中和试验及琼脂扩散试验等特异性的检测，可以最后确诊。但也要注意与破伤风、脊髓灰质炎、流行性乙脑等病鉴别诊断。目前最常用的血清学诊断方法是酶联免疫吸附试验和血凝抑制试验。

1 暴露前的免疫接种及免疫程序

1.1 暴露前免疫的推荐程序 （1）基础免疫：0d、7d、28d分别接种1剂量细胞培养产生的狂犬病疫苗。（2）加强免疫：基础免疫1年后，加强1剂量细胞培养产生的狂犬疫苗，以后每5年加强1剂，会对接种者产生比较持久的保护。（3）高危人群的加强接种： WHO推荐，高危险职业性暴露者，定期检测狂犬病抗体，当滴度小于0.5IU/ml时，应该进行加强免疫(因为抗体滴度大于0.5IU/ml时，才能对人体起到保护作用)。

1.2 暴露前免疫后抗体效价 对纯化Vero细胞培养生产的狂犬病疫苗的观察，暴露前免疫接种3针后，抗体达到第1个高峰为27.4IU/ml，以后抗体逐步衰减。1年后加强1针，抗体再次达到高峰为50.6IU/ml。加强后的第一年抗体衰减比较迅速，第2年后基本保持平稳。10年后，抗体为8.8IU/ml，至少还有96%接种者保持阳转。

2 暴露后伤口的处理及免疫接种

2.1 暴露后的处理原则 （1）伤口必须立即处理，暴露后越快使用疫苗和抗血清治疗越好，以确保阻断感染。（2）立即开始治疗，而不必等待可疑患有狂犬病的狗观察期或实验室诊断结果。（3）狂犬病暴露后免疫没有任何禁忌，包括孕妇和婴儿。（4）暴露后数月的人也应与刚暴露一样方案接种疫苗。（5）必须使用安全有效的疫苗接种程序。暴露类型与可疑动物接触程度的推荐治疗方法：（1）触摸或饲养动物，被舔皮肤完好无损，如有可靠的病史，不必处理；（2）轻微咬伤皮肤；轻度抓伤或擦伤，未出血；舔到有破口的皮肤，立即接种狂犬病疫苗；（3）单一或多处穿过皮肤的咬伤，或抓伤黏膜被唾液污染(如舔)，立即接种狂犬病疫苗及抗狂犬病免疫球蛋白。

2.2 局部伤口处理 被动物咬伤后，应立即用肥皂水或清水对伤口进行彻底清理，目的是尽量清除伤口处游离的病毒；然后用70%乙醇或碘溶液消毒，目的是进一步通过化学方法灭活残余病毒。这一步对预防狂犬病非常关键。根据情况决定是否给予抗狂犬病免疫球蛋白，一般应延缓伤口的缝合，因为在缝合过程可能会增加病毒沿针眼进入机体的机会。

经WHO狂犬病专家委员会论证，肯定了疫苗与抗狂犬病免疫球蛋白同时使用的效果。WHO建议，对于严重咬伤者必须疫苗与抗狂犬病免疫球蛋白同时使用进行暴露后治疗。因为抗狂犬病免疫球蛋白是狂犬病病毒的特异性的中和抗体，使用抗狂犬病免疫球蛋白的目的是在病毒进入周围神经末梢前迅速中和伤口内的病毒。接种细胞培养的无佐剂的狂犬病疫苗7d后，机体一般就可以主动产生中和性抗体，抗体对机体就会产生持续有效的保护。因此，局部使用抗狂犬病免疫球蛋白，对患者在感染后一周内的保护起到了关键性的作用。 2.3 暴露后疫苗的接种程序 WHO和许多国家(包括我国)均推荐5针的方案，即暴露后第0、3、7、14、28d分别接种1剂疫苗，从未接种过疫苗或中和抗体小于0.5IU/ml时，要求全程接种，必要时配合使用抗狂犬病免疫球蛋白。对于严重咬伤者应于0、3时加倍注射。合并注射抗狂犬病免疫球蛋白(抗血清)者，应于全程免疫后再加强2~3针疫苗，即：全程注射后的15、75d或10、20、90d两种。因为狂犬病是致死性疾病，对于高危险的暴露者，即使是有严重变态反应历史的人，也应该在考虑预先防止过敏反应的同时给予疫苗接种，除非在疫苗接种前给药无法控制的严重过敏反应，才能中断疫苗接种。孕妇不应作为狂犬病疫苗接种的禁忌。代细胞培养生产的无佐剂疫苗在安全性、免疫原性方面，得到了WHO的认可和推荐使用，但对于发展中国家，特别是贫困地区，疫苗价格相对较贵，因此，科学家试图寻找用量少，抗体产生早的经济有效的免疫程序来防制狂犬病。其中2种接种方法被WHO采纳，即肌内2~1-1免疫程序和皮内多点注射，但在我国尚未实施。（1）肌肉2-1-1免疫程序：即首针于左右臂各1剂量，于第7、21d肌内各注射1个剂量。优点是减少疫苗的用量、节约成本、早期抗体产生的高，在没有抗血清治疗时的意义尤为重要。（2）皮内多点注射：WHO推荐使用。

2.4 暴露后免疫失败的分析 虽然现代细胞培养技术生产的人用狂犬病疫苗，为人类战胜狂犬病提供了有力的武器，但是每年世界范围内，仍然会有少数免疫治疗失败的病例，经过分析发现，主要原因如下：（1）伤口没有及时处理。狂犬病毒是由伤口侵入人体的，由于狂犬病毒在伤口处停留时间大约12h左右，便侵入机体组织。因此，被咬伤后及时对局部伤口进行冲洗和消毒，把狂犬病在尚未侵入机体之前清除掉，对狂犬病的救治有很好的效果。（2）没有及时合理用抗狂犬病血清或狂犬病免疫球蛋白。狂犬病血清或狂犬病免疫球蛋白是直接中和狂犬病毒的，因此抗狂犬病血清的应用愈早效果愈好。如果被狂犬咬伤后一周内应用，还有一定作用，过迟就无效了。（3）疫苗质量不佳。疫苗价越高，免疫效果就越好。如果狂犬疫苗的安瓿出现裂纹，或形成摇不散的块状物，或注射时没有摇匀，只注射上清液，或疫苗贮藏温度过高或过低，或液体疫苗发生冻结，均会影响疫苗的质量，使免疫失败。（4）患者个体免疫力低下。（5）研究表明，免疫治疗失败的主要原因不是细胞培养疫苗的问题，而是暴露后处理不当，特别是潜伏期短的患者和在抗血清供应不足的地区。

3 加强犬类管理，控制传染源

国际狂犬病专家委员会确定对犬免疫是预防狂犬病的主要措施。各国的实践证明，犬接种狂犬病疫苗可有效地控制本病的发生。在我国各地，患病犬是狂犬病的主要传染源，因此有计划地对犬普遍预防注射狂犬病疫苗是形之有效的措施之一。目前，诸城市狂犬病疫苗免疫程序可按照疫苗使用说明进行。（1）满3月龄的健康犬定期接种狂犬病疫苗，国产疫苗按照疫苗使用说明，1年或半年免疫1次，进口疫苗按照疫苗使用说明，3年或2年免疫1次。并在免疫前认真做好健康检查，免疫登记等工作。犬免疫密度要求达到100%。（2）捕杀野犬，加强检疫也是控制本病的有效措施。（3）加大对狂犬病综合性防制研究力度，尤其是对隐性带毒动物活体检测技术应立项研究。尽快解决对那些假健康带毒或隐性感染动物的监督、检验和消毒问题，有效消灭传染源，减少污染。（4）疫情处理，发现患病和隐性感染动物及时报告，由动物防疫主管部门依照《中华人民共和国动物防疫法》的规定，按一类疫病处理。

（2011–03–15）

S858.292

B

1007-1733(2011)06-0030-02