王德广，孙振环，张艳秋，刚宪祯

时间分辨对比剂动态显像技术 （time-resolved imaging of contrast kinetics，TRICKS）是近期磁共振发展起来的新技术，其成像时间短，可以动态观察动静脉充盈情况。脑动脉畸形（AVM）是最常见的一种脑血管畸形，占颅内血管畸形的90%以上，为青中年人自发性颅内脑实质出血和蛛网膜下腔出血的常见原因之一。笔者收集所在医院的AVM 25例，均以TRICKS为诊断依据，现予以报告。

1 资料与方法

1.1 检查与方法 收集2007-12～2010-12在笔者所在医院接受MR及TRICKS检查，全部患者均经肘静脉以3 ml/s团注20 ml钆喷酸葡胺，等量生理盐水。一般情况下扫描冠状面或斜冠状，一个时相扫描时间4 s以下才能保证动脉和静脉区分清楚，连续扫描12个时相。一开始扫描的时间是蒙片的扫描，然后系统扫描暂停，此时再注射造影剂，5 s后开始血管增强扫描。如果加大扫描范围，增加层厚并ZIP4重建。增加层数会影响扫描时间，使动静脉之间在无法更好的区分范围包括病灶本身及附近静脉窦及动脉血管，连续不间断扫描约81 s，得到原始图像数据。

1.2 设备与扫描参数 使用GE公司超导GE signa HD 1.5T MR扫描仪，采用颅颈联合8通道线圈，以逆血流方向2D-TOF扫描得到三维图像做定位，行冠状位或矢状位容积扫描。以出血病灶或畸形血管团为中心，具体参数如下：TE：minimum，FA：30，BW：62.5，FOV：32cm，phase FOV：0.9，矩阵：320×180，层厚2.6 mm，Temporal phase 12，zip 2。

1.3 图像处理及影响评估方法 将TRICKS原始图像传输至adw4.3工作站，以最大信号强度投射法（maximum intensity projection，MIP），及多平面重建法（multiplanar reformat，MPR）重现血管。 成像范围包括出血病灶或畸形血管团，分别由2名有经验的影像科主任医师评价是否存在AVM，寻找畸形血管团及供血动脉、引流静脉。

2 结 果

2.1 供血动脉及引流静脉的显示 25例AVM其中20例MR常规检查示脑叶出血，畸形血管巢未见显示，25例AVM在TRICKS均显示了畸形血管巢、供血动脉及早显静脉。供血动脉37支，其中单只供血动脉15例（大脑前动脉5例，大脑中动脉7例，大脑后动脉3例），多支供血动脉10例（以大脑中动脉与大脑前动脉或大脑中动脉与大脑后动脉混合为主）。引流静脉33支，单只引流10例，多支引流15例（引流汇入上、下矢状窦9例，上矢状窦5例，下矢状窦6例，上矢状窦和直窦3例，上矢状窦和横窦1例，下矢状窦和岩窦1例）。

2.2 畸形血管巢的显示 25例AVM血管巢位于颞叶7例，顶叶6例，额叶5例，枕叶6例，小脑半球1例；血管巢表现为多样化，呈不规则状、球状及结节状，一般呈楔形分布。

3 讨 论

3.1 脑AVM的病因及影像学现状 脑AVM属先天性中枢神经系统血管发育异常，占颅内血管畸形的90%以上，AVM好发于20～40岁青中年人，是一类先天性局部脑血管发育异常而形成的病态脑血管团，由畸形血管团、供血动脉及引流静脉构成，动脉与静脉直接交通，期间无毛细血管床.代之以一团管径粗细不均、管壁厚薄不均的异常血管团。异常血管团表示大量的原始动静脉沟通，其取代了正常的小动脉和毛细血管，并为血液提供了一个低阻力旁路。由于脑动静脉间的短路产生低动脉流入压，血液分布异常“盗流”现象、正常脑灌注不足及正常脑血管自动调节功能受损等脑血流动力学紊乱，并产生相应临床症状，如反复的颅内出血、癫痫（局部或全身性抽搐）、头痛、短暂性脑缺血发作以及进行性神经功能障碍等。有相当部分患者因AVM较小或非功能部位而没有任何症状，部分无症状患者是在行脑CT或MRI检查时，偶然发现的，大多数是因颅内出血被诊断出的，其次是因查找癫痫原因时被发现。

在定性诊断上颅内畸形血管团、供血动脉及引流静脉的显示是确诊AVM的关键，也是临床选择治疗方案的基础，目前临床上常用的脑血管造影方法主要有数字减影脑血管造影（DSA）、多层螺旋CT血管造影 （MSCTA）及磁共振脑血管造影（MRA）。DSA被认为是脑血管疾病最有效的检查手段，其空间分辨率高，它不仅能够整体全面反映脑血管，又能显示病变血管及其他细小分支，选择性的分次、分支血管造影有利于AVM的供血动脉的显示和确定来源[1]。DSA由于具有一定的创伤性，如术者经验不足、导管选择不当或操作时间过长，故术中很容易诱发脑出血、脑血管痉挛等并发症[2，3]，难适宜年老体弱或急重症患者。

由于多层螺旋CT的普及，MSCTA是近年临床上诊断血管性疾病的普遍影像学技术，CT减影技术的原理类似于DSA，在规定的时间内先做第一序列平扫，然后参数不变行第二序列增强扫描，分别将2次图像数字化处理，运用特殊的减影软件，把增强前后两组容积数据相减，最后对减影图像进行血管三维重建，可以达到类似DSA的效果，但其辐射剂量及碘剂的过敏反应对身体的危害，越来越被人们认识。

脑MRI可以清楚显示AVM的部位、大小、形态及其周围脑组织的病变情况。畸形血管巢在T1WI及T2WI上均表现为一团呈簇状、蜿蜒状、点状特征性流空的信号，当AVM合并出血或梗塞时，MRI能及时显现相应的影像表现，但出血可以掩盖畸形血管，TRICKS能够明确显示畸形血管团、供血动脉及引流静脉，为临床诊断及治疗提供有力帮助。

3.2 TRICKS的理论基础 TRICKS由Korosec等[4]于1996年首先提出，它是根据K空间中心部分决定图像对比，而K空间外围部分决定图像分辨率的特性而研发设计的，由于3D成像时层面内及层面方面都需要进行相位编码，因此将层面方面（Kz）及层面内的相应编码方向（Ky）形成的Z-Y平面由内向外等分成A、B、C三部分或A、B、C、D四部分。以分成A、B、C三部分为例，除作为蒙片的第1回合扫描按ABC顺序填充完整的K空间外，随后的每个回合按AB-AC-AB的模式循环采集并利用椭圆中心K空间填充方式 （ellip-tical centric ordering）填充K空间，这样，影响图像对比的中心部分A的采集和更新次数多于K空间外围的B和C部分，因此能提供一系列反映血流动态信息的血管图像且保持了图像的对比。另外相邻两回合扫描共同使用K空间外围B、C部分的数据，所以对于每个回合扫描仍能完整填充K空间。因此其时间分辨率明显提高，能捕捉到团注对比剂后血流动态变化的过程，显示效果类似于DSA。

3.3 TRICKS的优势 DSA曾是诊断AVM的金标准，能清晰显示各级脑血管和病灶血管构成，并能反映病变内血流动力学特点，但TRICKS与DSA相比仍有其独特的优势：①TRICKS除具有无创伤、无碘过敏、无射线辐射、可任意方位采集，以及较高图像分辨率，患者易于配合，适合用于治疗前后或终身随访检查；②操作简单方便：急性期检查不会引起脑出血或血管痉挛等并发症，它既不需要依靠经验或采用少量对比剂预扫描来推算对比剂到达靶血管的时间，也不需要采用特殊技术跟踪造影剂，有效避免了由于操作失误或患者血流动力学异常而造成的扫描失败，大大提高了扫描成功率；③对脑AVM定性诊断有高度敏感性和特异性，对AVM的空间立体三维形态显示好，直观，对手术方案的设计有指导价值；④可以应用电影放映软件动态观察动静脉充盈情况，达到接近DSA的效果，更容易被外科医师接受；⑤可以与常规的平扫及增强扫描相结合同步完成，在不影响病灶形态评价的同时也观察了血管情况，为外科手术提供了更多的信息，避免了一部分DSA检查，降低了患者医疗费用。

3.4 TRICKS的不足 ①由于特殊的K空间填充方式，其图像重建时间相对略长；②空间分辨率不够高，难以显示细小的供血动脉；③时间分辨率还需进一步提高；2007年Brauck等[5]报道了将TREAT与并行采集技术相结合进行血管成像的研究，在保持较高空间分辨率的前提之下，显著的提高了时间分辨率；④MRI及TRICKS技术对AVM诊断及其内部构成显示的准确性还取决于操作者对血管的理解，图像后处理和阅片。

总之，脑动脉畸形为青中年人自发性颅内脑实质出血和蛛网膜下腔出血的常见原因之一，具有较高致残和致死率，早发现，早治疗，尤其AVM发生出血时，TRICKS在诊断上提供了全方位多角度观察的绝对优势，随着MR软硬件的进一步发展，操作者认识能力的进一步提高，对AVM诊断及显示的准确性将进一步提高。

[1]马 睿，周存升，柳澄，等.CTA对脑动静脉畸形的诊断价值[J].医学影像学杂志，2002，12（1）：19-21.

[2]Willinsky RA，Taylor SM，Ter Brugge K，et al.Neurologic complications of cerebral angiography：prospective analysis of 2899 procedures and review of the literature[J].Radiology，2003，227（2）：522-528.

[3]张丈兰，马晓民，金 娟.CT、DSA和MRI诊断脑动静脉畸形[J].中国医学影像学杂志，2005，13（4）：31-313.

[4]Korosec FR，Frayne R，Grist TM，et al.Time resolved contrast enhanced 3D MR angiographly[J].Magn Reson Med，1996，36（3）：345-351.

[5]Brauck K，Maderwald S，Vogt FM，et al.Time resolved contrast enhanced magnetic resonance angiographly of the hand with parallel imaged and view sharing:initial experience[J].Eur Radiol，2007，17（1）:183-192.