李 勇 张 剑 陈为涛

(莒南县人民医院神经外科，山东 莒南 276600)

高血压脑出血是神经外科常见急症之一，合并脑疝病人死亡率极高，过去多采用大骨瓣开颅血肿清除去骨瓣减压术，近年来我科应用小骨窗开颅血肿清除超早期手术治疗合并脑疝的高血压脑基底节出血病人，效果满意。为此我们回顾分析在2002年6月至2010年10月采用上述两种术式治疗72例高血压脑基底节出血合并脑疝病人的临床资料，综合比较两种术式的临床疗效、血肿清除率及手术并发症等，现总结如下。

1 临床资料

1.1 患者入选标准

①有高血压病史，或发病时血压增高并排除其他原因的自发性脑出血；②CT显示基底节出血伴(不伴)脑室内出血，无脑干出血，无小脑半球出血，按多田氏公式计算血肿量均>70ml，术前均有脑疝形成；③术前意识状态分级[1]为Ⅳ～Ⅴ级；④发病后均在6小时内手术；⑤无严重内科疾患，无凝血功能障碍。

1.2 一般资料

本方法72例均为高血压脑出血，其中大骨瓣开颅血肿清除并去骨瓣减压术组(大骨瓣组)32例，男19例，女13例，年龄45～72岁，平均61.5岁；小骨窗开颅血肿清除术组(小骨窗组)40例，男23例，女17例，年龄46～76岁，平均62.6岁。所有患者均经颅脑CT检查证实为基底节脑出血，按多田氏公式计算出血量均为70～120 ml，其中大骨瓣组15例脑出血破入脑室，小骨窗组19例脑出血破入脑室。所有患者入院时均昏迷，GCS评分4～8分，术前均有脑疝形成，均有一侧肢体偏瘫，其中大骨瓣组24例单侧瞳孔散大，8例双侧瞳孔散大；小骨窗组31例单侧瞳孔散大，9例双侧瞳孔散大。术前所有患者凝血功能检查均无异常。两组病人性别、年龄、出血部位、出血量、术前GCS评分及术前神经功能缺损程度均无显著性差异(P>0.05)。

1.3 手术方法

患者发病距手术时间2.5～6 h，平均4.6 h。72例患者均在气管插管全麻下进行。大骨瓣组采用常规额颞部大骨瓣减压，骨窗大小约8.0～10.0×10.0～12.0 cm，硬脑膜呈星形切开，清除血肿后血肿腔置引流管，硬脑膜减张缝合，均去除骨瓣减压。小骨窗组根据CT轴位扫描血肿层长径和层厚，设定骨窗范围，骨窗直径一般为3.0～3.5 cm，血肿清除后血肿腔置引流管。出血破入脑室者均同时行侧脑室体外引流术，术后根据复查头颅CT情况行侧脑室和(或)血肿腔注入尿激酶溶解引流血凝块。

2 结 果

2.1 血肿清除情况

术后24h复查头颅CT计算残余血肿量，血肿清除率=术后残余血肿量/术前血肿量×100%。大骨瓣组32例中血肿清除率80%以上23例(71.9%)，低于80%的9例(28.1%)；小骨窗组40例中血肿清除率80%以上27例(67.5%)，低于80%的13例(32.5%)。两组血肿清除率差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 手术时间

小骨窗组平均手术时间70 min，大骨瓣组平均手术时间150 min，两组差异显著(P<0.05)。

2.3 术中输血情况

小骨窗组40例中输血量≤200 ml者29例(72.5%),≥400 ml者11例(27.5%)；大骨瓣组32例中输血量≤200ml者6例(18.8%),≥400 ml者26例(81.2%)。术中输血量小骨窗组显著少于大骨瓣组(P<0.05)。

2.4 术后并发症

小骨窗组40例中，术后发生颅内感染3例(7.5%)，消化道出血11例(27.5%)，肺部感染19例(47.5%)，肾功能衰竭10例(25.0%)及尿路感染7例(17.5%)。大骨瓣组32例中，术后发生颅内感染3例(9.38%)，消化道出血15例(46.9%)，肺部感染16例(50.0%)，肾功能衰竭9例(28.1%)及尿路感染6例(18.8%)。大骨瓣组消化道出血的发生率明显高于小骨窗组(P<0.05)，其它并发症发生率两组差异不显著(P>0.05)。

2.5 术后疗效评估

大骨瓣组32例中死亡13例，死亡率40.6%；小骨窗组40例中死亡16例，死亡率40%。存活病人术后6月随访，按日常生活能力分级法评估预后，大骨瓣组中，Ⅱ～Ⅲ级(轻残)13例，Ⅳ～Ⅴ级(重残)6例；小骨窗组中，Ⅱ～Ⅲ级(轻残)17例，Ⅳ～Ⅴ级(重残)7例。两组病人在死亡率及术后疗效方面比较均无显著差异(P>0.05)。

3 讨 论

高血压脑出血是神经外科常见急症之一，合并脑疝的高血压脑基底节出血的死亡率和致残率高，原因主要是急性血肿导致的高颅内压及出血本身对周围脑组织和血管压迫损害而引起的一系列病理变化[2]。合并脑疝的高血压脑出血手术治疗已得到神经外科医师普遍认同，手术目的主要在于清除血肿，降低颅内压，为受压神经元的恢复提供可能，防止和减少出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。

高血压脑出血病人发病后就医时间快慢也直接影响疗效，基础研究证明，脑出血20～30 min后血肿形成，1～2 h后达高峰，7h后由于血肿分解产物的释放引起周围脑组织水肿，且随时间延长而加重，24 h后即可发生不可逆的肿胀坏死[1]。多数学者[3，4]认为对有手术指征的患者在继发性脑损害之前清除血肿，及早降低颅内压，可获得较好的治疗效果，且手术越早效果越好，即发病6 h内(超早期)清除血肿可以明显改善患者预后。

高血压脑出血手术方法很多，目前常用的包括经皮锥颅血肿穿刺抽吸引流、穿刺置管尿激酶溶解、立体定向血肿抽吸、小骨窗及传统骨瓣开颅血肿清除术等。对于高血压脑出血合并脑疝的患者，前三种为非直视下的减压方法，因不能迅速有效的清除血肿，一般不可用。过去多采用大骨瓣开颅血肿清除并去骨瓣减压术，但近年来随着微创神经外科技术的不断发展，对机体创伤更小的小骨窗开颅血肿清除术已得到越来越多的关注[5]。因高血压脑出血早期主要的影响多为血肿本身的占位效应，而血红蛋白降解等继发性脑损伤及其周围的脑水肿并不明显[6]，此与外伤性脑内血肿、脑挫裂伤常常合并的广泛脑水肿不同，因此在未发生严重脑水肿之前超早期手术清除血肿，可不必行去骨瓣减压。而且在高血压脑出血临床死亡原因中，除脑组织的直接损害外，多系统并发症亦是很重要的因素。在手术中除了要注意保护脑组织外，同时亦必须注意手术本身对机体的影响。我们体会到大骨瓣开颅术虽然术野宽敞，血肿较易清除，但手术时间长，脑组织可因牵拉和过度暴露等因素而易使术后损害加重，可引起应激性溃疡、中枢性高热等[6]，同时由于去骨瓣减压术后遗留颅骨缺损，当脑水肿基本消退后脑组织可因大气压等的影响而延缓其功能恢复。而小骨窗开颅血肿清除术对脑组织创伤小，脑损害轻，出血量少，且随着手术显微镜的应用，深部照明的改进及手术技术的不断提高，血肿清除亦较容易[7]。这样不仅缩短了手术及麻醉时间，而且减轻了手术对脑组织和机体内环境的影响，为病人术后平稳过渡和神经功能恢复创造有利条件。

本研究选择出血量在70 ml以上，术前意识状态Ⅳ级和Ⅴ级的脑基底节出血脑疝的患者，大骨瓣组较小骨窗组在血肿清除程度、术后并发症发生率(除外消化道出血)、死亡率和远期疗效等方面并无显著性差异，但在术后消化道出血发生率却显著高于小骨窗组，同时在手术时间、输血量等方面小骨窗组明显少于大骨瓣组，提示在高血压脑出血脑疝患者的超早期手术治疗中，小骨窗开颅血肿清除术可作为首先考虑的手术方式。

随着人们对高血压脑出血疾病认识的提高，CT机的普及应用，交通及通讯的发展，病人多能在1～2h内入院，使超早期手术成为可能。但高血压脑出血脑疝患者致残率和死亡率仍较高，如何提高临床疗效仍值得进一步探讨。手术后的神经营养、神经康复等综合治疗可提高此类病人的疗效，将来神经干细胞或自体骨髓干细胞的移植治疗可能为脑出血后遗症的患者带来福音[8]。

[1] 王忠诚.神经外科学[M].第1版.武汉:湖北科学技术出版社,1998.686-690.

[2] 谢竹青,陈春阳,廖军华.高血压脑出血不同术式疗效分析[J].湘南学院学报(医学版),2006,8:39-40.

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[4] 李海平,李刚,陈旭安,等.小骨窗微创手术治疗基底节区高血压脑出血[J].中国临床神经外科杂志,2010,15(8):508-509.

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[8] 高峻玮,罗湘颖,伍军,等.神经干细胞移植促进脑出血大鼠神经功能恢复的实验研究[J].卒中与神经疾病,2006,13:208-211.