王美萍

(江苏省南通市第二人民医院,江苏南通,226002)

内镜下鼻胆管引流术(ENBD)是一种较常见的内镜下胆管外引流术,对于缓解胆道压力,降低黄疸,改善患者全身症状有重要作用,特别是对于急性梗阻性化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎的疗效十分显著,并且创伤小,护理简便,避免了急性手术治疗[1-2]。

1 临床资料

1.1 一般资料

2010年5月～2011年5月,本院行急诊鼻胆管引流术(ENBD)16例次重症胆胰疾病患者,男7例 ,女 9例,年龄 28～83岁,病程 1～ 7d,其中急性胰腺炎6例,胆管癌恶性梗阻3例,梗阻化脓性胆管炎4例,胆总管结石、胆管炎3例。

1.2 设备、器械

富士400型450T电子十二指肠镜、胆胰造影导管、斑马导丝、各种型号的鼻胆引流管。

1.3 操作方法

常规经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)术前准备:先行ERCP,明确病变性质,经造影导管送入斑马导丝,越过梗阻段至左、右胆管,退出造影管,沿斑马导丝送入鼻胆管引流管至最佳引流部位,确认鼻胆引流管位置准确无误后,退出斑马导丝,回吸鼻胆管见胆汁引流通畅后,缓慢退镜,同时同步送入鼻胆管,最后,将鼻胆管从鼻腔中引出妥善固定,回病房接负压引流盒。

1.4 结果

16例鼻胆管引流全部成功,其中1例置管困难,经十二指肠乳头切开(EST)后再置管获成功。胆总管结石、胆管炎患者,经1～2 d引流后,体温明显下降,腹痛黄疸减轻,转外科手术或后期行ERCP取石;胆管癌恶性梗阻2例,行金属支架置入后自动出院;5例胰腺炎患者,鼻胆管引流5～7 d,同时给予综合治疗,待症状明显好转,血尿淀粉酶正常后,拔除鼻胆管。16例中1例鼻胆管自行脱出,再次行置管,无其他严重并发症发生。

2 护 理

2.1 术前准备

心理护理:十二指肠乳头平滑肌的松弛与否直接影响到ERCP的成功率,而患者的精神状态、情绪及对施术者的信赖在很大程度上影响到十二指肠乳头平滑肌的活动度[3]。加之患者及家属对ERCP内镜下治疗不太了解,担心手术不能成功或术中痛苦难忍而害怕,此时护理人员要及时给予解释、鼓励,说明ENBD的优点及不行该治疗的严重后果,介绍1～2例成功治疗的病例,消除患者的恐惧心理,增强治疗的信心,积极与医护人员配合。

患者的准备:患者入院后迅速完成术前常规检查,如血常规、血型、肝肾功能、电解质、血尿淀粉酶、凝血象及 B超、CT、MRI等影像学检查。术前禁食、禁水,术前 30 min肌注地西泮 10 mg,山莨菪碱10 mg,杜冷丁75 mg。开放静脉通道,扩容、补充水电解质,确保循环稳定。

设备器械准备:术前按规范行内镜及ERCP检查,治疗用器械、附件的消毒,准备好胆胰造影导管、斑马导丝、各型鼻胆管引流管、高频电发射器、十二指肠乳头切开刀、造影剂等。

2.2 术中配合

病情观察:术中注意观察患者神志、面色、血压、心率、呼吸及血氧饱和度的变化,对年老体弱者尤其要小心。检查中患者处于半俯卧位,呼吸功能受限者,术中应行氧疗。

术中配合:护士要熟悉操作步骤,注意力高度集中,细心观察手术进程及医生动作,配合默契。了解ERCP和ENBD治疗器械,熟知其性能,掌握使用技巧,了解胆胰管的X线透视正常和异常表现,以及各种器械在X线中的动态位置,严格控制造影剂剂量、浓度和注射时的压力,尽量避免胰管压力高导致术后胰腺炎的发作[4]。同时要求熟练运用导丝的找腔技巧和进退性能,缩短成功插管的时间[5]。使用与治疗个体相适应的导丝、导管,当鼻导管到达部位满意、十二指肠镜退镜时,配合医生保持鼻胆管位置固定不变,顺利撤出内镜。术中要严格遵守无菌技术操作规程,防止交叉感染。

2.3 术后观察护理

一般护理:患者ENBD成功返回病房后,立即监测血压、心率、血氧饱和度等生命体征,禁食、吸氧,继续补液、护肝退黄,使用抗生素及支持疗法。

引流管的护理:①妥善固定引流管。鼻胆管要牢固、舒适地固定于鼻翼和面颊部,连接引流盒的连接管要有一定的余地,防止活动时牵拉鼻胆管。如不妥善固定鼻胆管,患者在下床活动或更换体位时,会加重鼻胆管对鼻咽喉部的刺激,引起患者恶心[6],嘱咐患者尽量避免恶心及呕吐,记录鼻胆管外留长度,防止脱出。②保持鼻胆管通畅及有效引流。保持胆道引流通畅至关重要,这是因为ERCP术中难以做到绝对无菌,一旦胆管再发梗阻,可导致胆管严重感染[7]。定时检查鼻胆管是否扭曲、受压、脱出,当引流液达 300 mL/d时,说明引流通畅,无需冲洗;当引流液少于100 mL/d、且引流液浑浊黏稠时、或有胆管化脓性炎症时,需行鼻胆管冲洗,冲洗液内加入适量庆大霉素或甲硝唑注射液,冲洗前要先回抽,后冲洗,冲洗液量20～30 mL为宜。冲洗时要控制速度和压力,避免逆行感染;当引流管内无引流液流出时,应考虑引流管堵塞,原因可能为导管折叠或侧孔被引流物堵塞。前者可经鼻腔送入引流管,从口腔拉出,解除扭结,重新定位。后者可用生理盐水低压冲洗或低压回抽,忌用力回抽,以防堵塞物进入引流管深部而造成再通困难[8]。胆道出血者,可用1:1000去甲肾上腺素冰盐水冲洗胆管,切忌用凝血酶等促进凝血块形成的药物[9]。当确认无法进行有效引流时,应及时行X线检查,了解导管位置及有否其他异常。③引流液的观察。注意观察引流液的色泽及性状,记录24 h引流量,通常引流液约300～500 mL/d,如引流液突然减少,要考虑引流管是否堵塞,而引流液明显增加时,则要考虑导管是否已脱入肠腔。

2.4 并发症的观察

ENBD术后要特别注意观察患者有无腹痛,腹痛剧烈常提示十二指肠穿孔或胰腺炎,观察有无呕血及黑便,特别要注意行EST患者,当电凝不充分时常有黑便,ENBD成功后引流1～2 d,绝大多数患者体温会明显下降,腹痛亦减轻或消失,黄疸迅速减退,如仍有高热、腹痛,要考虑是否并发败血症或胰腺炎,此时需及时汇报医生,采取有效措施。

3 讨 论

重症胆胰疾病时,患者病情重,高热、腹痛、黄疸明显,其关键问题是胆总管梗阻。ENBD作为一项非手术性胆道置管引流技术,能迅速引流胆液,降低胆内压,解除胆道梗阻,减轻发热等毒血症状,减少全身性炎症反应。同时,梗阻解除后,患者肝功能,胰腺功能得到有效的保护,为进一步治疗创造了条件。ENBD的术前、术中、术后护理至关重要,护理人员不仅要有高超的技术,还要有高度的责任心。

[1] 秦呜效.恶性梗阻性黄疸术前减黄的利弊及合理选择[J].中国实用外科杂志,2007,27(10):776.

[2] 王书智,胡 冰,余 宁.经内镜鼻胆管引流治疗急性化脓性胆管炎的护理[J].解放军护理杂志,2001,18(3):52.

[3] 王凤娴,张景明.经十二指肠镜胆道内引流术在晚期恶性胆道梗阻中的应用[J].中华消化内镜杂志,2009,4(26):213.

[4] 高月琴,沈兰芳,孙 梅.经内镜鼻胆管引流术患者的护理.实用临床医药杂志,2010,14(22):146.

[5] 王书智,于凤海,陆 蕊,等.内镜逆行胰胆管造影治疗肝移植术后胆道的护理配合[J].护理学杂志,2007,22(22):39.

[6] 衷美兰,邓淑红.内镜下鼻胆管引流患者口鼻咽部舒适的护理[J].护理实践与研究,2009,6(7):20.

[7] 黄黎纯.鼻胆管引流在急性梗阻性化脓性胆管炎中的应用[J].中国内镜杂志,2007,13(1):16.

[8] 陈祥英.内镜下鼻胆管引流治疗急性化脓性胆管炎的护理[J].护士进修杂志,2010,25(14):1275.

[9] 王艳艳.120例经内镜鼻胆管引流术的护理[J].中国中医药咨讯,2010,2(33):137.