王明霞,江学玲,吴 宏

(江苏省宝应县人民医院,江苏宝应,225800)

喉癌占头颈肿瘤的第2位,手术是目前治疗喉癌的主要方法,但因手术创伤大,术后气管切开致呼吸径路改变,下呼吸道直接与外界空气相通,失去对吸入空气的湿化、温化、净化等作用,术后采取正确有效的呼吸道护理方法,可预防呼吸道感染等并发症的发生。

1 临床资料

2008年3月～2010年10月入住本院的喉癌术后器官切开患者共21例,其中男17例、女4例,年龄40～80岁,平均61岁;全喉切除15例,部分喉切除6例,均无呼吸系统基础疾病。经手术和护理后,21例患者均呼吸道通畅,无感染,切口均1期愈合。

2 护 理

2.1 术后体位

全麻未清醒时取去枕平卧位,麻醉清醒后,给予抬高床头30～45°,保持头颈部功能位,这样不但有利于伤口的引流,而且能增加肺的通气量,改善患者的呼吸状况。术后6 h～3 d内协助患者每2～3 h更换体位1次,并予以拍背[1],以手掌呈弓状150°,由下向上均匀叩背,促进分泌物从气管套管处排出或吸出,有利于咳嗽和深呼吸,防止肺部感染的发生,术后3 d鼓励患者下床活动。

2.2 环境

患者术后均安排在单人病房,每日紫外线消毒房间2次,定时开窗通风,用0.5%的含氯消毒剂湿拖房间地面2次/d,保持室内温度20～22℃、湿度60%～70%为宜,减少探视人数。

2.3 人工气道的管理

持续气道湿化:患者术后至堵管前,以双层生理盐水湿纱布做成罩状,罩于人工气道口一定远处,使湿化充分,而又不减少有效通气面积[2]。用微量泵接5～7号头皮针(去除针头),插入内套管5～8cm,固定软管[3]向气道内持续滴注湿化液(0.45%的氯化钠溶液100 mL,庆大霉素8万U及糜蛋白酶4 000 U。术后前5～10 d,可增加地塞米松5 mg混合),结合痰液性质及量等综合情况,调整湿化量5～10 mL/h泵入。此方法不受体位的影响,可匀速滴入,患者易耐受。

及时有效的吸痰:吸痰是保持呼吸道通畅的首要措施,目前不主张定时吸痰,而采取适时吸痰的措施[4],即当患者①咳嗽有痰鸣音;②呼吸困难;③在气管导管可以看到分泌物;④气道压力增加;⑤氧饱和度突然下降时立即进行吸引。吸引管一般采用管口直径2～2.5 mm硅胶管,管壁不能过厚,若痰液稀薄,可采用多孔较细的硅胶管,采用全程低负压吸痰,压力为0.01～0.02 MPa吸痰管插入套管12～14 cm,吸痰时开放负压,边吸引边插入,避免将外部气道污染的痰液或将气道口的痰痂带入气道内造成污染。吸痰过程是引起呼吸道感染的重要环节,因此吸痰要严格按无菌操作进行,切忌上下抽动吸痰管。先吸气管切开处,再吸口鼻部,有实验证明[5],在吸痰前2～3 min用2%的利多卡因0.5～1 mL沿气管内壁滴入气道,可减少对气管的刺激,使吸痰彻底,减少了吸痰的次数,明显减轻患者的痛苦,使吸痰所致的低氧血症程度减轻。

2.4 口腔护理

嘱患者把口内分泌物吐出或吸出,口腔护理3次/d,必要时给予1.5%的过氧化氢擦洗口腔或敏感抗生素喷口腔。根据患者情况鼓励尽早自己刷牙。同时,结合氯己定漱口液漱口。

2.5 气管套管的管理

切口的处理:使用医用弹力绷带固定套管,可减少患者颈部紧迫感亦便于气管切口换药,每周由医生根据患者情况更换外套管,气管切口换药2次/d,如被血液、体液、分泌物污染随时更换,用碘伏棉球消毒气管切开造瘘口,采用“I”字形纱布垫,采用“I”字形纱布垫可减少套管柄摩擦皮肤的机会从而减少感染的概率[6]有利于创面的愈合。

气管内套管的消毒:根据分泌物的多少、黏稠度及呼吸情况,每4～6 h清洗消毒内套管1次,洗净内套管,采用3%的过氧化氢浸泡消毒5 min,使用前用灭菌注射用水冲洗干净。过氧化氢既能有效消毒又能节约时间符合消毒原则[7]。内套管取出时间不宜超过30 min,备2套相同型号套管交替使用,以防不测。

2.6 预防误吸

误吸是喉癌术后引起肺部感染的原因之一,少量误吸可引起吸入肺炎,大量误吸胃内容物可致窒息。

鼻饲12～14 d。鼻饲时让患者取坐位或半坐位,鼻饲后30 min内尽量不要翻身、拍背、吸痰、防止胃内容物反流误吸引起吸入性肺炎。

吞咽训练:功能性半喉切除术破坏了喉体生理功能的完整性,进食时会发生不同程度的误咽[8]。初经口进食时,应食糊状或黏团状食物,且注意进食时体位。若右半喉切除采取左侧卧位进食,上半喉切除采取头低位进食,可减少误咽[9]。

3 小 结

喉癌术后患者的人工气道管理是喉癌护理工作中的一个重要方面,是一个持续动态的护理过程。采取正确的卧位、及时有效的吸痰、合理湿化、正确的内、外套管消毒等措施,能有效预防呼吸道感染等的发生,确保患者安全,在减少术后并发症,缩短住院日,降低住院费用方面有着积极的作用。

[1] 谭其玲,余 蓉,蒋红英.喉癌术后的体位护理[J].华西医学,2007,22(4):895.

[2] 杨香莲,郭 建,于晓伟.湿纱布覆盖法湿化人工气道的误区[J].中国误诊学杂志,2004,4(11):1872.

[3] 赵 青,张春燕,李爱军.气管切开患者应用机械通气的呼吸道管理体会[J].实用护理杂志,1999,15(12):35.

[4] 缪 争.气管切开患者适时吸痰的护理体会[J].实用护理杂志,2001,17(2):37.

[5] 杨全珍,王 越.利多卡因在气管切开患者吸痰中的应用[J].解放军护理杂志,2007,24(5):20.

[6] 王 玲,胡 霜,杨玉娟,等.气管切开术后两种不同换药方法的效果探讨[J].中国医药导报,2008,5(2):123.

[7] 邵志伟,黎会红.气管切开内套管消毒方法的改进[J].临床和实验医学杂志,2008,(3):76.

[8] 金菊英.喉癌术后呼吸道的管理[J].现代中西医结合杂志,2007,16(31):4701.

[9] 李 娟.喉癌患者术后并发肺部感染分析及护理要点[J].国际医药卫生导报,2007,18(13):111.