陶 丽

(江苏省泰兴市人民医院耳鼻咽喉头颈外科,江苏泰兴,225400)

气管切开术主要用于解除较严重的喉阻塞,以挽救患者生命。但气管切开术是一种非生理性手术,丧失了上呼吸道对气体的加温、湿润和过滤的生理作用,因此下呼吸道容易发生感染。小儿因年龄较小、表达能力差,加之不配合,气管处于发育初期,气管短小而壁薄,若护理不当,易造成下呼吸道阻塞和继发肺部感染而加重病情[1],因此在护理过程中较成人更为困难。本科自2005年1月至2011年5月收治的患者中,共有9例小儿患者,现将护理体会报告如下。

1 临床资料

本科收治的患者 9例,男 6例,女 3例;其中刀砍伤3例,急性喉炎 1例,脑外伤 2例(颅脑外伤恢复后转入),烧伤3例。年龄23个月至5岁。针对小儿特点给予特色护理,如心理护理、气管套管观察固定、安排在特殊病房等,进行严格管理,认真落实各项治疗护理措施。

结果:9例患儿只有1例发生堵管,经及时正确的治疗护理后现已成功拔管;余8例均达到了手术及护理目的,未出现其他并发症,全部拔管出院。

2 围术期护理

2.1 术前护理

心理护理:因气管切开多是急诊手术,故术前需与患儿家长作简短沟通,了解患儿个性,针对个性缓解恐惧心理,配合医生手术。

术前准备:因手术需充分暴露颈部,故需尽可能更换适宜手术的衣服或病员服,并按医嘱使用术前针。

2.2 术后护理

体位:因手术多在插管全麻下进行,故术后宜取去枕平卧位,6 h后可适当调整为半卧位,但头部不可垫得过高,一般为抬高床头30～45°,给患者翻身时应头颈躯干处于同一轴线,防止套管旋转角度过大。手术当天嘱患者不要过多变换体位,对于躁动的小儿应加以约束,将两手固定。

病情观察:给予心电监护,观察血氧饱和度、呼吸及心率,特别是血氧饱和度,一旦低于95%,可经气管导管给氧,若还无改观,应立即向医生汇报。

保持气管套管的通畅及在位:病儿回病室后,将气管套管内芯放在随手可取处,以备急用。气管套管是否通畅,直接关系到患儿的生命安全。因小儿使用的气管套管内径较小,故易为痰液、血块等堵塞,一旦有堵塞迹象,应立即吸引器吸取或取下内导管,若还不能解除则迅速汇报医生。另外因气管套管置入后,对气管壁有一定的刺激,常引起咳嗽,有时用力咳嗽后导管有可能脱出。脱管是小儿气管切开最危险的并发症之一,必须严加防范[2]。判断为脱管时,可先试行双手执套管底板将套管顺其窦道送回,若有阻力时,应将套管拔掉,取床旁血管钳沿创口插入,直至气管内,并用钳子将切口左右撑开,呼吸得以缓解,并应迅速通知医生,重新插入套管,插入外管时,应将管芯放入外管中,作为导引。还有气管套管的刺激常会使患儿感觉不适,一定要耐心向患儿解释其重要性,若患儿不能理解,则需将双手稍作固定,防止其自行拔除或触动套管。注意调整套管系带的松紧,松紧度以带子与颈部间可放入一手指为宜,太松时套管可于咳嗽时脱出,太紧引起不适。

气管切开术后的常规护理:包括适时吸痰、气道湿化、清洗内套管、更换切口等,操作时动作要轻柔,严格无菌操作,将对气管的刺激降到最低,减少肺部感染的机会,还要防止异物吸入。吸痰的主要作用是吸出套管内的分泌物,保持呼吸道通畅,使患儿能正常呼吸。护理人员在进行吸痰操作时一定要注意消毒,使用一次性吸痰管,动作要轻柔,每次吸痰时间不宜过长,而且吸痰时要密切观察患儿的情况,一旦出现呼吸困难要即刻停止[3]。

病房管理:保持室内的温度和湿度旨在保持呼吸系统的湿化,避免肺部感染。一般温度应控制在20～24℃,相对湿度控制在65%左右[4]。选择单间、宽敞、靠近护士办公室及治疗室的病房。每天空气消毒,严格控制探视人员,医务人员操作前后必须彻底洗手,带一次性口罩帽子,减少交叉感染[5]。开窗通风2次/d,30 min/次左右,并注意为患儿保暖,预防感冒。

卫生情况:口腔护理2次/d,床上擦浴冬天1次/d,夏天2次/d,并保持衣物、床单及全身皮肤清洁,每1～2 h翻身1次。经常为患儿拍背,以协助排痰。

术后并发症的观察:由于小儿气管切开较成人而言并发症较多[6],因此术后要密切注意观察有无出血、颈部皮下气肿、气胸等并发症的发生。对于切口少许的渗血,一般不做特殊处理,短期即可停止。颈部皮下气肿可通过观察颈部是否肿胀及是否有捻发音而发现,若少量不影响呼吸,血氧饱和度正常,可暂不处理,气肿会逐渐吸收;如气管切开后患儿仍有呼吸困难,烦躁不安,则要考虑到是否有气胸发生。对于较多的出血,影响呼吸的气肿或考虑有气胸均需立即汇报医生,并配合医生做好相应的处理。

心理护理:行气管切开的患儿均是病情较危重的患儿,原发疾患加上气管切开,会使患儿产生很大的心理和生理上的痛苦,因此要针对不同年龄患儿的特征,多与患儿交流,如讲述患儿喜欢的小故事、动画片里的人物等,在不影响治疗的情况下,还可与患儿做些小游戏,这样容易取得患儿的信任,对于其治疗有很大好处。

饮食护理:术后需暂禁食,待6 h后予流质(脑外伤及有消化道损伤的除外),次日可进半流质或软食。给患儿家长讲解气管切开术并不影响患儿进食和保证充足的营养供给的必要性,与家人共同制定合理的半流质易消化饮食[7]。因颈部行手术,患儿进食时可能有疼痛,故此时需多鼓励患儿。

安全护理:在患儿病情恢复期间,可下床活动,一要注意套管的安全,防止患儿剧烈运动引起套管阻塞或脱位;二要注意患儿自身的安全,远离水电等危险物及区域,加强看护,不能让患儿脱离视线。因为患病的是婴幼儿,疾病使他们常常表现为烦躁不安,手脚乱动,所以术后要派专人进行护理,同时护理人员要叮嘱家长时刻守护在患儿身边,必要时可在患儿病床边加床档,以防止患儿从床上坠下[8]。

堵管观察:拔管前要试堵管24～48 h,观察患儿呼吸平稳、发声好、咳嗽排痰功能佳,即可拔管。堵管期间要严密观察患儿呼吸情况,一旦发现患儿呼吸困难或脸色青紫,要立即去除堵管物,并汇报医生查找原因。

组织管理:气管切开术后对护理的要求非常高,为了避免治疗护理的重复和遗漏,应制定出周密的护理计划,并详细拟定相应的护理措施。护士长或病房责任护士可将各种治疗护理安排好时间顺序,各班护士执行后再详细做好记录,并认真做好交接班,以保证各项护理措施得到更好的落实。

出院指导:根据原发疾病,告知患儿家长患儿的饮食结构。对于急性喉炎患儿,告知家长随天气变化随时增减衣物,预防感冒。告知患儿家长加强监护,防止意外发生。对于带管的患儿做好套管清洗的指导,交代注意事项。提醒患儿家长复诊时间。

[1]曾少玲.婴幼儿气管切开术后的呼吸道护理[J].中外医学研究,2011,9(23):101.

[2]胡俊玲.26例婴幼儿气管切开术后的呼吸道护理[J].中国实用医药,2010,5(4):228.

[3]王晓志.小儿急性喉炎气管切开术后的护理[J].吉林医学,2011,32(10):2060.

[4]马秉渊.小儿急性喉炎及其并发症[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1964,10(2):32.

[5]陈书琴,杨灵霞.循证护理在气管切开患者呼吸道管理中的应用[J].华北国防医药,2010,22(03):286.

[6]陈合新,刘晓辉.小儿气管切开并发症 160例报告[J].临床耳鼻咽喉科杂志,1999,13(3):1321.

[7]盛向东.10例小儿急性喉炎气管切开围术期护理[J].中国医药指南,2011,9(7):161.

[8]愈有键.小儿重症心肌炎心脏起搏治疗的观察与护理[J].实用护理杂志,2001,17(10):29.