柴德春

(南京医科大学第一附属医院生殖医学科,江苏南京,210029)

由于诱导排卵药物的普遍应用以及体外授精-胚胎移植(IVF2ET)中多个胚胎的移植,使多胎妊娠发生率明显增加[1]。多胎妊娠容易发生流产、早产、宫内发育迟缓及增加孕产妇并发症,严重威胁母婴安全,随着胎数的增加,围产儿病死率及发病率也明显增加[2]。为了减少母婴并发症,国家卫生部明确规定了在辅助生殖技术实施过程中应该避免双胎、严禁三胎的出生。目前采取的在妊娠7～12周多胎妊娠行减胎术是安全、有效的,并使存活胎儿有良好的结局[3],但一些多胎妊娠由于发现迟或家人、孕妇思想顾虑重而失去早期减胎的机会,可在妊娠中期行选择性减胎术。本院生殖中心对4例错过早期妊娠选择性减胎术的多胎妊娠患者进行了中期妊娠选择性减胎术,现将有关护理经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2009年12月～2010年5月就诊于本院的4例多胎妊娠中期,年龄26～33岁,孕周12周+2天～19周+5天,均为不孕症患者,分别在本院和外院使用超促排卵药物治疗或体外受精后-胚胎移植术后妊娠。

1.2 选择性减胎术的方法

孕妇术前给予镇静药及预防性静脉注射抗生素。排空膀胱后取截石位,在B超引导下经腹或者阴道穿刺至减灭胎儿心脏搏动处注入10%氯化钾2～6 mL,确定减灭胎儿心脏搏动完全消失,术后15～30 min再次B超观察减灭胎儿心脏搏动消失,保留胎儿心脏搏动正常。

2 结 果

4例选择性减胎术全部减胎成功,术程顺利。术后B超检查4例被保留胎儿生长发育良好,羊膜腔不断扩大,胎心胎动正常,被减胎儿吸收缩小,孕妇产前产后多次复查凝血功能均无异常。4例均3胎减为2胎。现1例已经分娩正常新生儿2名(为双胎),继续妊娠中3例。

3 护 理

3.1 手术前护理

心理护理:4例孕者均为女性不孕症患者,经促排卵药物治疗或IVF-ET技术后方发生多胎妊娠。这对于原本患有女性不孕症孕者会产生身心两方面的负性影响,如流产、早产、妊高征、死胎等[4-6]。她们长期心理负担过重,对减胎术又缺乏了解,既担心减胎失败,又担心减胎可能影响存活胎儿,害怕发生自然流产及再次造成不孕。患者对手术本身也有一种恐惧心理。因为选择性减胎术是在孕妇清醒,无麻醉情况下进行的,所以取得孕妇主动配合极为重要。针对上述情况,耐心向患者介绍手术的过程及准确性,介绍本院进行减胎术的成功病例和专家教授的娴熟技术,以消除其紧张、焦虑、恐惧等负性心理,使其愉悦地接受治疗,很好地配合护理工作的正常进行。同时告之家属国外文献报道选择性减胎术后妊娠丢失率为5.4%～9.1%[7],让其有一定的思想准备。

术前准备:术前避免受凉、感冒,做好血常规、血型、凝血三项、生化及肝功等检查。为了预防感染,手术当天采用抗生素静脉滴注,测量体温、血压,准备好10%氯化钾溶液、消毒穿刺探头、导向器、穿刺针、无菌器械包、碘伏、B超仪,做好环境消毒隔离工作 。术前30min肌肉注射度冷丁50 mL,25%硫酸镁40 mL加入5%葡萄糖中静脉滴注,20～30滴/min。

3.2 术中护理配合

体位及定位:孕妇先排空膀胱,避免术中膀胱充盈而影响手术操作。一般可协助孕妇取仰卧位,因多胎妊娠,为防止仰卧低血压综合征发生,必要时取轻度左侧斜位,背部使用靠背枕,本组均采用此体位。经腹部减胎术,选择位于子宫下部的胎儿,防止前置胎盘发生[4]。在B超指导下仔细区分胎儿位置、特征、胎盘位置,对需减灭胎儿定位,防止误穿。

术中配合:指导孕妇呼吸,双手放于身体两侧,以免影响手术操作。按常规协助孕妇消毒、确定被减胎儿方位、将减胎穿刺针刺胎儿心脏,回抽见血后,注入10%氯化钾溶液,浓度要准确,氯化钾浓度一般选10%,用量为2～6 mL,注药后密切观察被减胎儿心跳是否停止,20～30 min未恢复心跳拔针,拔针后继续观察30 min,明确被减胎儿无胎心,同时术中应密切监测保留胎儿胎心率,以及监测孕妇血生命体征,以防止孕妇并发症的发生。本组4例术中保存胎儿胎心率及孕妇生命体征均正常。

3.3 术后护理

心理护理:告知患者手术过程顺利,使患者心情放松,消除其紧张情绪。

基础护理:术后卧床休息3～5 d,以降低宫颈承受的内压力。4例患者未发生术后流产。休息时采取左侧卧位,使胎盘血流得到改善,使得保留胎儿生长发育良好。

严密监测生命体征:特别是体温变化,发现异常,立即报告医生,及时处理。本组4例术后3 d生命体征均正常。

间断吸氧:提高母体血氧浓度,预防和纠正胎儿宫内缺氧,有利于存活胎儿的发育,吸氧2次/d,30 min/次。

定期检查血常规和凝血功能:因为减胎术后退变的胎儿、胎盘组织可能引起凝血功能障碍,4例患者均无凝血功能障碍并发症发生。

给予高蛋白易消化多纤维素饮食:合理调配膳食,不须严格限制钠盐,注意补充维生素和钙剂。

专科护理:①做好阴道流血的观察和护理。4例患者均有持续天数不等的少量阴道流血,及时给予更换会阴垫,擦洗会阴2次/d,并向患者解释减胎术后少量阴道流血属正常现象,如流血量增加,肉眼可见胎膜、绒毛或血块等情况,立即报告医生,及时处理,预防减胎术后流产的发生。4例病例中均未发生上述异常流血情况。②观察腹痛的情况。4例患者均有不同程度的子宫收缩现象。这是减胎术的操作对子宫产生一定程度的刺激所致,要注意辨别腹痛的性质,通过手摸宫底15 min以区分腹痛性质是宫缩痛还是穿刺点痛。4例患者按医嘱给予宫缩抑制药,如硫酸舒喘灵4.8 mg,3～4次/d口服,或25%硫酸镁20～40 mL加入5%葡萄糖中静脉滴入,使子宫平滑肌松弛,用药后宫缩缓解。③连续B超了解胎儿生长发育情况,同时教会孕妇自数胎动的方法,1例孕周大于19周的孕妇住院期间已自觉胎动,胎动正常。加强围产期管理,加强产前检查。

[1]Vinker D A,Rainsbury P A.Practical guide to rep roductivemedicine[M].London:The Parthenon Publishing Group,1997:316.

[2]牛志宏,冯 云.多胎妊娠早期选择性减胎术[J].现代妇产科进展,2000,9(2):134.

[3]张松英,黄荷凤.经阴道B超引导下行选择性胚胎减灭术的临床观察[J].中华妇产科杂志,2000,34(10):622.

[4]Alvarez M,Berkowitz R.Multifetal Gestation[J].Clin ObstetGynecol,1990,33:79.

[5]Ltskovitz-Eldor J,Drugan A,Levron J.Transvaginal embryo aspi2ration a safe method for Selective reduction in multiple pregnancies[J].Fertil Steril,1992,48:341.

[6]王 玉,蔡美燕,李晓琴,等.阴道超声引导下孕早期胚芽抽吸减胎术患者的护理体会[J].实用临床医药杂志,2010,14(2):77.

[7]周 炜,方 群,庄广伦,等.选择性减胎术的应用[J].中华妇产科杂志,2001,36(6):376.