郑 秋

(南京医科大学一附属医院泌尿外科,江苏南京,210029)

肾癌是最常见的肾脏肿瘤,近来其发病率呈上升趋势。肾癌的生物学行为复杂多变,其预后差别极大,常有侵袭、累及肾血管系统的特点,尤其是肾静脉常被侵犯形成癌栓,癌栓进而发展生长累及下腔静脉、肝静脉以至扩展至右心房[1]。这种瘤栓相当独特,大多沿腔静脉延伸而不累及静脉壁[2]。肾癌伴腔静脉癌栓的发病率为4%～10%[3]。过去认为肾癌伴腔静脉癌栓形成已失去了手术时机,预后很差。而近期的研究发现,若肿瘤没有侵犯淋巴结或远处转移,根治性肾切除同时取尽腔静脉癌栓,5年生存率可达25%～57%[4]。因此,对于没有明显转移征象的肾癌患者应积极手术治疗。但高位腔静脉癌栓取出,手术风险大且术前及术后并发症发生率高[5]。2006年2月～2010年8月,本科先后收治19例肾癌合并腔静脉癌栓患者,均手术成功,康复出院。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

本组19例肾癌伴腔静脉癌栓患者,其中男12例,女 7例;年龄42～ 68岁,平均 56岁;病灶位于右肾11例,左肾 8例,无双侧同时患病者;病程1～18个月,平均6个月。主要临床表现为无痛性肉眼血尿、腰痛,2例于左腰区可扪及包块,1例左精索静脉曲张伴下肢轻度水肿。所有病例术前均未发现远处转移。临床上依据癌栓近心端在下腔静脉内所处的解剖位置,可将下腔静脉癌栓分为4型[6-7]:肾静脉型(Ⅰ型),癌栓在肾静脉开口上不超过2 cm;肝下型(Ⅱ型),癌栓距肾静脉开口大于2 cm,但未超过肝门水平;肝内型(Ⅲ型),癌栓超过肝门水平,但在横隔以下;隔上型(Ⅳ型),癌栓超过横隔水平,可达右心房内。在本组病例中,Ⅰ型7例,行根治性肾切除加肾静脉切开取癌栓术;Ⅱ型8例,行根治性肾切除加肝下腔静脉癌栓取出术;Ⅲ型4例,行根治性肾切除加肝内腔静脉癌栓取出术。所有病例均采用经腹途径。手术均获得成功,患者康复出院。

2 护理体会

2.1 患者教育

全面了解患者的病史及现有的心理状况,做详细记录,制定相应的教育措施。随着计算机网络的普及,各种疾病相关的信息在网络上均可搜索到,多数患者在确诊后都通过网络了解到该疾病的相关信息,产生了较重的心理负担,情绪低落,对治疗和手术的效果缺乏信心,担心术后影响生活质量,缩短寿命及经济承受能力等诸多问题,产生恐惧、忧郁甚至绝望等不良情绪,家属也非常紧张。护理人员必须以高度的责任感和良好的服务态度及时掌握患者的心理动态,做好心理疏导,积极与患者和家属沟通,建立良好的护患关系。

在术前,通过向患者讲明手术经过、手术治疗的效果及已获成功病例,鼓励患者树立战胜疾病的信心,积极配合手术治疗和护理。另一方面也要向其说明疾病的严重程度和手术的难度、危险性以及术后可能出现的并发症,取得家属的理解和支持。除一般教育外,由于癌栓容易脱落形成栓子,造成重要脏器梗塞甚至猝死,因此,术前让患者卧床休息,保持大便通畅,避免情绪激动,减少活动量。在术后,护理人员在积极护理的同时,与医生配合,多次向患者讲明手术已获成功,为患者做操作时细心、耐心,并经常守护在患者身边。经过我们的努力,患者增强了信心,主动积极配合治疗护理。

2.2 术前准备

向患者及参与护理的家属说明手术后置入各种管道的作用及需配合的事项,协助医生作好各项术前检查,明确患者的体质情况,鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素饮食,纠正贫血和低蛋白血症;控制原有呼吸道及泌尿系统炎症,指导患者做深呼吸运动锻炼,严格戒烟,积极改善心肺功能,以减少危险因素;保持大小便通畅,卧床进行排便锻炼;手术前常规彻底清洁皮肤及皮肤准备,做青霉素皮试,备血800～1 500 mL,手术前12 h禁食,6 h禁水,手术前晚肥皂水灌肠,术晨肌肉注射苯巴比妥钠0.1 g和阿托品0.5 mg。

2.3 术后护理

卧位、活动及饮食:术后当天及当晚应卧床,次日病情及血压平稳后可取半卧位。术后24 h禁食,静脉输液以利尿并维持水电解质平衡。待患者胃肠功能恢复后,根据病情依次从流质、半流质逐渐过渡到普食。少量多餐,以高蛋白、高维生素、高热量、低脂易消化的食物为宜,忌食生冷刺激性食物。肾功能正常,无并发高血压、水肿患者,应鼓励其多饮水,以达到自行冲洗肾脏的目的。

术后出血的护理:肾癌根治术加腔静脉切开取癌栓后可致广泛出血,术前有肝功能损害和凝血功能不全手术中止血不彻底可引起出血,常发生于术后24～72 h[8]。护理中着重于:①持续心电监护,监测生命体征、血氧饱和度,随时注意血流动力学和心律的变化,发现异常及时报告医生;②保持引流管通畅,注意引流液颜色、性质和量,记录1次/h,如连续引流量超过200 mL/h且外观为血性,或8 h引流量超过400 mL以上,应及时通知医生。

预防肺动脉栓塞:因患者下腔静脉内已形成癌栓,肿瘤可破坏静脉内膜,取栓时亦可造成静脉内膜损伤,故术后即可发生深静脉血栓,进而引起肺栓塞。除遵医嘱使用抗凝剂外,在病情允许的情况下,应鼓励患者早期活动,活动采取循序渐进原则,依次为在床上进行四肢屈伸运动、床上坐位、床旁坐位、床边活动。活动时护士陪伴在患者身边,密切观察有无胸痛、气急、发绀、胸闷、窒息感等症状,以便及早发现病情变化。

引流管及尿管护理:引流管应妥善固定,防止受压、扭曲、脱落,保持通畅。经常挤压引流管,防止血液凝固堵塞,导致引流不畅;翻身时注意避免牵拉引流管,防止脱出,同时向患者及家属讲明引流的重要性和注意事项,以取得配合。保持尿管通畅,记录尿量及尿色,如术后少尿、无尿或排出大量血尿,应及时通知医生。

术后感染的护理:主要包括肺部感染及尿路感染。由于手术创口大,伤口疼痛,患者翻身困难、惧怕咳嗽,易并发肺部感染;术后需留置尿管,易于细菌入侵形成逆行感染。针对形成感染的原因,作者的经验是预防为主,术后协助翻身拍背,鼓励及指导患者有效咳嗽,给予雾化吸入2～3次/d,以利及时清除呼吸道分泌物;对置有导尿管患者,清洁尿道口2次/d,每天更换尿袋,严格执行无菌操作,防止泌尿道逆行感染;加强全身支持、抗炎治疗,在治疗中要使用抗生素并保证处于有效浓度。

术后疼痛的护理:由于肾癌根治术+腔静脉癌栓取出术手术创伤较大,多数患者术后均有疼痛主诉。为减轻疼痛,术后应采取正确的体位,避免伤口受压,可让患者向健侧侧卧,使手术侧向上,妥善固定伤口引流管,防止牵拉、扭曲,局部伤口渗血多时要及时更换敷料,咳嗽时用手按压伤口,减少张力。同时给予精神安慰和心理疏导,疼痛重者可遵医嘱给予止痛剂。

2.4 出院指导

患者出院时要向患者详细交待有关注意事项,耐心介绍疾病的自我护理方法,并指导患者及家属观察病情变化;指导患者掌握合理营养的饮食要求,以清淡、低盐、优质蛋白、低糖、多维生素为主,保证供给足够的热能营养素,而且营养均衡,食物要做到合理加工烹饪,养成良好的饮食习惯;3个月内以少量的有氧运动为宜,运动15～30 min/次,1～2次/d,并且循序渐进至机体能耐受;戒烟限酒,保持乐观的心情;定期复查,每3～6个月复查B超、CT、肾功能和胸片等,慎用有肾毒性药物。

[1]Blue M L,Leibovich B C,Lohse C M,et al.The Mayo clinic experience with surgical management,complications and outcome for patients with renal cell carcinoma and venous tumour thrombus[J].BJU Int,2004,94(1):33.

[2]金锡御,宋 波.临床尿动力学[M].北京:人民卫生出版社,2002:147.

[3]李晓飞,周芳坚,丘少鹏,等.肾癌腔静脉癌栓的诊断与治疗[J].癌症,2004,23(9):1074.

[4]Moinzadeh A,Libertino J A.Prognstic signlficance of tumor thrombus level in patients with rena cell carcinoma and venous tumor thrombus extension[J].Is all T3b the same[J].J Urol,2004,171(2 Pt l):598.

[5]韩精超,纪志刚,李汉忠.肾癌伴腔静脉瘤栓的诊治进展[J].中国医学科学院学报,2010,32(1):128.

[6]OtoA,Herts B R,Remer E M,et al.Inferior vena cava tumor thrombus in renal cell carcinoma:staging by M R imaging and impact on surgical treatment[J].AJR Am J Roentgenol,1998,171(6):1619.

[7]吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南:山东人民出版社,2004:899.

[8]顾 沛.外科护理学[M].第2版.北京:科学技术出版社,2001:31.