北京市医疗器械检验所（100011）康娟

量值溯源是公认的实现标准化的重要手段。临床检验与其他测试相比，有其自身的特点，检验质量要求与其预期医学用途息息相关，检验对象基质复杂，多数被测量结构组成不够明确，量值溯源水平较低。为此本文将从被测量的定义和互换性两个方面来讨论建立临床检验量值溯源所面临的问题。

1 被测量的定义

1.1 化学定义明确的量 目前，临床上有25～30种化学定义明确的小分子化合物，如某些电解质、代谢产物和底物类、甾体激素、甲状腺激素等，可以溯源到SI单位。虽然这些小分子化合物结构简单，其作为被测量的定义如果不明确也会产生计量学溯源性问题。生物基质的小分子化合物有时存在游离和结合的两种状态，具有不同的诊断意义，在测量方法上应加以区分。以钙为例，游离钙离子的测量一般选用分析特异性强的离子选择性电极法作为参考的方法[1～4]，而总钙测定则选用同位素稀释-电感耦合等离子体质谱（IDICPMS）、原子吸收光谱等作为参考的方法[5][6]。

临床检测项目常常不是单一的一种物质，而是一组结构和功能相似的物质。因此，无论是参考方法还是临床方法，都是通过测量酶解后的甘油来间接测定甘油三酯，结果的表达以mol/L为准，临床上，常通过甘油三酯的平均摩尔质量或三油酸甘油酯的摩尔质量转化为近似的质量浓度[7][8]。

1.2 定义尚不明确的量 目前国际上临床检验项目大约有700个，大多数检验项目分析物复杂，反应机理尚不明确，缺少普遍认可的特异性分析手段，难以溯源到SI单位。这类检测项目也常不是单一的一种物质，而是一组结构和功能相似的物质。

顺应临床检测结果可比性的要求，世界卫生组织首先发展了国际单位（IU）的概念，通过约定的方式定义一定质量的国际标准物质（IS）为一个IU。国际标准物质通过现有纯化技术和鉴定手段制备，其功能通过在生物体系中的响应来测试。被定义的IU传递到后来批次的IS上，从而保证检验的一致性。与SI单位不同，随着纯化技术的提高，代表1IU的IS可能已发生变化。此外，1IU被强制指定给一定质量的IS，而与该IS的活性无关，在实际应用中可能产生问题。以人类绒毛膜促性腺激素（hCG）为例。要建立基于SI单位的参考溯源体系，必须对被测量进行明确的定义，在清晰定义之前，标准化只能停留在较低水平，甚至会引起一些错误。

1.3 通过底物转化定义的酶 酶催化浓度测量是临床检验的特殊情况，它是活性测量，不是物质测量，测量结果依赖于测量过程，因此酶催化浓度不能单用数字和单位描述，还需指明测量过程。ISO/18153-2003专门讨论了酶催化浓度的量值溯源问题，规定SI导出单位“摩尔每秒立方米”[(mol/s)/m3或kat/m3]为溯源链的最高等级，要求一级参考测量程序的各步骤都有明确描述，给出标准不确定度。近几年IFCC组织多家国际实验室合作，对过去的IFCC酶催化浓度测量过程进行了修改和优化，建立了丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、淀粉酶、肌酸激酶等的参考测量程序，并对原参考物质重新定值，已取得令人满意的结果。

2 互换性

参考物质是建立临床检验量值溯源的关键因素之一，参考物质的互换性将直接影响量值传递的正确性。只有两个不同的测量程序，其中一个可以是参考测量程序，采用具有互换性的校准品校准为相同的值时，测量病人样本的结果才会一致。另外，室间质评中所采用的质评物质，也应该对于广泛的方法具有互换性。

2.1 定义和评估方法 早在上世纪70年代，人们最先发现一些酶的质控品在不同方法中的测试差异，与病人血清不同，由此提出互换性的概念。随后发现互换性的缺失也存在于非酶分析物中。物质的互换性是指“由两个测量程序测量一给定物质的特定量产生的测量结果间的数学关系，与测量常规样品的量得到的数学关系的一致程度。”

最常用的互换性评估方法为“比例法”，用两个测量程序测量一组实际病人样本，对测量结果进行拟合得到回归关系曲线，通过测量结果与该曲线的距离计算残差SD；再用同样的两个测量程序测量参考物质，得到的量与该曲线的距离如在±3SD之内，认为该参考物质对于这两个程序具有互换性。该方法比较直观，可以同时评估多个物质，其缺点是只能在同一时间评估两种方法。

2.2 影响因素 最理想的参考物质是人血清等实际样本，但是从实际应用出发，常常对样本进行稳定化处理或采用替代物。经过处理后，这些参考物质的互换性很难预期。一般来讲，精密度越高的方法，对物质互换性的要求也越高。

2.2.1 分析物 采用动物来源的样本或添加外源性分析物的方法来制备参考物质，可能会因为分析物的不同导致互换性缺失。判断是否是分析物差异引起的互换性问题，可以观察互换性与分析物浓度的关系。如互换性随着分析物浓度的增大而变差，就可确认互换性缺失由分析物引起。

2.2.2 基质效应 基质效应是影响互换性的最主要因素，它是指被测量以外的某种样品特性（以下简称为影响量）对测量及被测量的值的影响。基质效应的强弱通常与分析物的浓度无关。

在制备标准物质时，出于贮存和运输等目的，常常添加外源性稳定剂，做冰冻或冷冻干燥等加工，经过处理的样本和新鲜样本的基质状态不一，不同程度存在基质效应。实际上，只要认可某一检测系统的基质效应可以忽略不计或由基质效应引入的误差在可接受的水平即可。

基质效应有两种情况，一种是影响量本身不产生测量信号，但它增大或减小被测量的测量值；另一种情况是影响量本身产生测量信号。可见，认识和解决基质效应问题需从参考物质和测量程序两方面入手，一方面使参考物质与实际样品尽量接近，如选用新鲜人血清或新鲜冰冻人血清；另一方面尽可能选择分析特异性较好、对基质不过分敏感的测量程序。

2.3 改进方法 1999年，美国临床实验室标准化委员会（National Committee for Clinical Laboratory Standards，NCCLS）发布了C37-A，专门指导用于胆固醇测量的冰冻人血清参考物质的制备，尽可能的消除基质效应。用这种方法在随后的脂类、脂蛋白类、载脂蛋白类参考物质的制备中，都取得很好的效果。最近，NCCLS又发布了C53-A，指导互换性参考物质的正确制备、表征和使用。当参考物质的互换性难以改善时，可以对参考物质的赋值进行调整，以校正互换性，保证经过量值传递后，测量病人样本结果的准确性。

3 结语

鉴于上述问题，在建立体外诊断溯源性的过程中溯源性确认很重要。确认的方法是用参考测量程序和经校准的常规测量程序同时足够数量的、有代表性的、分别取自不同个体的实际新鲜样品,而且对每份样品要进行重复测量，用线性回归的方法分析两种方法所得结果的接近程度是否可以接受。

目前大部分临床检验项目的量值溯源水平仍停留在较低阶段，随着技术的发展，对临床检验项目在分子水平上的认识将逐步深入，量值溯源的水平也会相应提高。需要指出的是，临床检验的不确定度要求，与临床项目的预期医学用途、短期生物学变异等因素有关。我们应首先重点研究应用面广、对医学决定影响较大、生物变异相对较小的检验项目，提高其量值溯源水平，保证分析结果的准确可比。