尹维宁

近年来，要求减轻手术创伤且合并高危因素的手术患者增多，随着微创心脏外科的发展，非体外循环冠状动脉搭桥术(off-pump coronary artery bypass，OPCAB)已成为冠心病外科治疗的重要手段。手术室护理工作也增加了新元素。我院自2004年8月至2010年3月实施非体外循环冠状动脉搭桥术273例，经过全面精心的手术室护理配合，手术过程顺利，效果满意，手术室配合与护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者273例，其中男213例，女60例;年龄30～76岁，平均年龄69岁。心功能Ⅱ～Ⅵ级，左心室射血分数平均为51%，术前合并糖尿病230例，高血压175例，高血脂87例，陈旧性心肌梗死25例。冠状动脉造影显示:单支病变21例，两支病变95例，三支以上157例。

1.2 方法 采用气管内插管全身麻醉，手术分2组，开胸组140例和取大隐静脉组133例。开胸组正中劈开胸骨后游离左侧乳内动脉，动脉分支用钛夹夹闭，成功后切断，远端结扎，近端用罂粟碱0.9%氯化钠溶液做血管腔内和周围组织注射，以扩张痉挛动脉，然后用血管夹夹闭乳内动脉湿纱布包好放入胸腔备用。大隐静脉组取下大隐静脉注入罂粟碱0.9%氯化钠溶液检查无漏血后放入罂粟碱0.9%氯化钠溶液中备用。剪开心包并悬吊，暴露心脏。连接心脏固定器和吹氧管，备搭桥器械、冠脉塞子、血管缝线等。切开阻塞冠脉远端后，放入号型合适的冠脉塞子，保证心肌有足够的血液供应，7-0 Prolenen连续缝合血管远端，5-0 Prolenen线将静脉吻合到主动脉根部，排净静脉内空气，观察吻合口有无漏血。关胸后转入ICU术后监测。

2 结果

本组共进行搭桥893支，无死亡病例，除1例术中建立体外循环外，其余患者均在非体外循环下顺利完成手术，均未发生术后并发症。随访3个月，273例患者均症状消失，可进行正常的生活和工作。

3 护理配合

3.1 术前护理体会

3.1.1 巡回护士术前准备:术前1 d，手术室巡回护士到病房访视患者，检查皮肤及备选血管的护理是否到位和肠道准备情况，向患者和家属介绍手术室环境，接送患者程序，患者家属需要做的必要准备和等候区域，进入手术室后需要进行的工作，使患者对手术室的工作流程有大致了解，缓解术前焦虑情绪，同时也使患者家属做到心中有数配合手术准备工作。手术当天，层流手术室调温至23～25℃，相对湿度40%～50%。巡回护士认真执行查对制度，在进行术前准备的同时和患者进行交流，使患者减轻紧张情绪，避免出现心悸、烦躁等交感神经兴奋症状，降低心肌耗氧量，较好配合手术。患者体位要充分暴露手术视野的同时以安全、舒适为原则，全麻后取仰卧位，将建立外周静脉通路的手臂充分固定，将高频电刀负极板贴于患者臀部肌肉丰富的部位，身下垫有绝缘层，避免电烧伤的发生;对于较瘦弱的患者于骶部、髋部、踝部等易受压部位垫软垫或贴安普贴防止压疮。密切观察患者的肤色、尿量和各项输液通路是否畅通，发现问题要及时处理。

3.1.2 器械护士术前准备:充分了解患者病情和手术方式，掌握手术程序和器械要求，除准备常规手术物品和体外循环设备，另加心脏手术器械一套，冠脉搭桥器械一套、血液回收机、心脏固定器、显微器械、自体回输系统、冠脉塞子、吹氧装置、5-0 prolene线和7-0 prolene线，同时备好两个治疗碗，其一加入0.9%氯化钠溶液500 ml、肝素50 mg，用以清洗手术用纱布后吸入血液回收机行自体血液回收，另一加入0.9%氯化钠溶液200 ml、肝素20 mg、罂粟碱60 mg，用以处理取下的大隐静脉和游离的乳内动脉。

3.2 术中护理配合

3.2.1 巡回护士护理配合:调节维持室内温度在24℃，术中使用液体在寒冷天气要进行加温，缩小患者体温波动范围，维持患者循环系统稳定，避免因低体温引起室颤或心脏骤停;术中在坚守岗位，不串岗，随时根据手术需要调整患者体位，及时准确提供所需物品和患者输液所需药品，有效缩短手术时间。

3.2.2 器械护士护理配合:开胸时护士再次检查胸骨锯性能是否良好，熟练掌握器械使用顺序，及时准确提供所需物品，按克扣钳、电动锯、纱布和骨蜡顺序辅助开胸;待切下乳内动脉和大隐静脉后，置入已配好的血管处理液内备用;手术结束时快速准确清点物品，术中临时添加的器械或物品要及时记录。术中严格无菌操作，避免患者伤口发生感染。

3.3 术后护理配合 患者在出手术室回到监护室的过程中，要加盖棉被保暖，加快运送速度，减少患者热量散失;运送途中要注意各种管道的衔接和畅通，保证患者安全。

4 讨论

OPCAB作为微创手术而广泛开展，搭桥技术的明显提高，搭桥器械的日新月异，使得非体外循环冠脉动脉搭桥术在冠脉搭桥术中所占比例越来越大［1］。非体外循环冠脉动脉搭桥术具有以下优点:(1)扩大了冠心病外科手术的手术范围对一些严重心功能不全、重度主动脉钙化、高龄、高危病例也可以通过OPCAB治疗，并可以减少并发症发生。(2)心肌保护好，采用中空的冠脉塞子，使搭桥吻和期间持续血供，较好地保护心肌［2］。(3)缩短手术时间。(4)术后恢复顺利。良好的手术室护理配合是手术成功的重要保障，尽管OPCAB有上述优点且不需阻断主动脉，降低了术后并发症的发生，通过对273例患者OPCAB的手术室护理配合体会到，由于患者年龄偏大，合并疾病多，仍需全面周到的手术室护理配合。

综上所述，手术室护士做好术前访视，消除患者恐惧心理;不断学习新业务，了解手术新动态;术前做好物品准备，防止物品不全而影响手术时间;将静脉液路建立在上肢;配合手术要沉着、细心，为手术节省时间;手术中用药要严格执行三查七对，严格按体重计算药量;认真清点物品，严格无菌操作，确保患者安全。以上手术室护理配合工作可有效预防术中和术后的各种并发症，保证手术顺利进行，极大提高手术成功率。

1 陈或，王京生，万峰，等.非体外循环冠状动脉搭桥术.术后早期心脏功能评价.中华胸心血管外科杂志，2001，17:219-221.

2 Gundry S.Coronary antery bypass without cardiopul monary bypass.Ann Thorac Surg，1992，54:1091-1092.