曹忠

乙型肝炎病毒(HBV)感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。我国约有1.2亿人为HBV携带者，母婴传播是重要途径，硬膜外麻醉是将局麻药注入硬膜外腔，阻滞脊神经根，暂时使其支配区域产生麻痹。本文通过对我院收治的剖宫产孕产妇772例进行观察，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2004年2月至2010年12月剖宫产孕产妇772例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄19～38岁，孕周37～41周，体重58～96 kg，身高151～178 cm，术前禁食、水6 ～8 h，血凝四项、血小板、血红蛋白、白蛋白、红细胞、天冬氨酸氨基转移酶(ALT)、丙氨酸氨基转移酶(AST)检查均正常。孕产妇随机分为3组:A组HBV携带者孕产妇256例，B组HBV感染孕产妇260例，C组为正常孕产妇256例，3组孕产妇均无其他合并症。

1.2 方法 患者入室后，常规监测血压、心电监测、呼吸、脉搏及血氧饱和度，建立静脉通路，麻醉前快速静脉滴注乳酸钠林格注射液500 m l，3组孕产妇均为左侧卧位局部麻醉下行(浙江海宁绿医疗用品厂生产)16～7.5Ⅱ麻醉穿刺包，用16G针于腰1～2椎间隙进行穿刺成功后，轻柔向头端置入导管2～4 cm，观察导管，若无回血及脑脊液，给予0.75%罗哌卡因试验量3～4 ml，观察5 min，导管若无回血、脑脊液以及无蛛网膜下腔阻滞表现，再给予0.75%罗哌卡因追加量7～10 ml，再次观察导管有无回血情况。

1.3 统计学分析 应用SPSS 11.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组出血25例(9.8%);B组出血27例(10.4%);C组出血14例(5.5%)。A、B组与C组比较，差异有统计学意义勇(P＜0.05)。

3 讨论

硬膜外麻醉，是剖宫产手术的主要麻醉方法之一，孕妇随着妊娠月数的增加，下腔静脉受压促使脊椎静脉丛血流增加，硬膜外间隙和蛛网膜下腔因静脉丛扩张而容积缩小，穿刺置管时易出血及血肿形成［1］。这必然会影响麻醉效果并可能造成局麻药中毒、压迫神经并发症。HBV是我国常见传染病之一，妊娠期发病率是非妊娠期的6倍［2］，而HBV感染者孕产妇，都有不同程度的肝功能损害。由于孕产妇新陈代谢功能增加，肝脏代谢负担加重，加之内分泌物的改变，如雌激素、孕激素、胎盘升乳素等激素浓度增加，对肝脏毒性作用增加，加重肝功能损害，从而使肝脏产生凝血因子降低。产时、产后易发生大出血［2］。结果表明:HBV携带者孕产妇剖宫产硬膜外麻醉置管出血率为9.8%，HBV感染者孕产妇剖宫产硬膜外麻醉置管出血率为10.4%，2组孕产妇剖宫产硬膜外置管出血率明显高于未感染HBV孕产妇出血率的5.5%。据统计，硬膜外导管回血率平均为4%～6%［3］，A组和C组以及B组和C组，置管出血情况比较，C组出血率在该范围内，而A、B 2组观察结果则明显高于该范围。

因此，由于孕产妇的局部解剖生理特点及感染HBV后肝功能损害影响凝血因子生成，都可能增加硬膜外置管的出血率。当晚期妊娠合并重症病毒性肝炎时，由于病情发展迅速，故这类患者入院后应积极治疗，补充凝血因子，纠正低蛋白血症，控制24 h以后手术仍宜选择硬膜外麻醉迅速终止妊娠［4，5］。

因此，观察HBV携带及感染者孕产妇，这类特殊患者的麻醉置管出血率，对于减少或避免这类患者的置管出血有重要临床意义。另外，在穿刺时，要居中穿刺，掌握好方向，置管时动作要轻柔缓慢，尽可能一次穿刺成功，避免多次穿刺，遇到阻力时不要强行置管，防止刺破血管或置入血管内，可先快速注入0.9%氯化钠注射液3～4 ml，从而扩大硬膜外腔减少碰触血管的几率。减少因出血所致硬膜外血肿压迫神经以及局麻药中毒等并发症的发生［6］。遇有穿刺出血重新穿刺置管者，即使置管回抽无血，也有麻醉药中毒的可能，要及时做好抢救准备，或改用其他麻醉方法。总之麻醉医师要对HBV携带及感染者孕产妇硬膜外麻醉置管易出血提高警惕性，充分保障孕产妇的麻醉安全。

1 刘俊杰，赵俊主编.现代麻醉学.第2版.北京:人民卫生出版社，1996.801.

2 庄依亮，李笑天主编.病理产科学.第1版.北京:人民卫生出版社，2003.77，372.

3 庄心良主编.现代麻醉学.第3版.北京:人民卫生出版社，2004.1105-1106.

4 王德智.妊娠合并重症肝炎的诊断和治疗.中国实用妇科与产科杂志，2001，17:325-326.

5 陈东生，王宏梗.妊娠合并肝病的产科麻醉.临床麻醉学杂志，2006，22:463.

6 金理照.腰椎蛛网膜下腔、硬膜外腔联合麻醉在剖产术中的应用.中国基层医药，2009，16:322-323.