李志芳

足月新生儿继发性呼吸窘迫综合征诊治体会

李志芳

呼吸窘迫综合征，新生儿;通气机，机械

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科2000年8月至2010年7月共收治足月新生儿NRDS 50例，均为孕足月(满37周)新生儿，并符合美国与欧洲NRDS评审标准［2］。男34例，女16例;体重2 230～4 000 g;发病时间:0.5～6 h 36例，6～12 h 11例，12～20 h 3例;其中16例早破水，6例脐带绕颈，4例胎吸助娩，均为宫内窘迫、重度窒息。剖宫产28例，其中前置胎盘出血、胎盘早剥各6例，其他原因滞产改剖宫产8例，均为宫内窘迫、羊水污染与重度窒息;另外8例为满37周后无产兆择生辰剖宫产，生后无窒息。

1.2 临床表现 全部病例均符合急性发病(生后3～20 h)，呼吸急促、呻吟、发绀，心率增快或减慢、体检无心音低钝、肝脏大。头罩吸氧下，动脉血氧饱合度(SaO2)＜85%，PaO2/FiO2＜200 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。双肺呼吸音减低18例，闻及干湿性啰音40例。X线双肺普遍性透亮度降低，弥漫浸润阴影40例，典型白肺8例。

1.3 治疗方法

1.3.1 常规治疗:给予通畅呼吸道，温箱保温，湿度在50%以上，监测血压、呼吸、心电监护;给予静脉营养支持，同时纠正水、电解质、酸碱平衡及血糖紊乱，连续泵入血管活性药物。给予抗生素防治感染。8例Ⅱ型呼吸衰竭患儿，直接呼吸机治疗，42例Ⅰ型呼吸衰竭患儿，首先予以鼻塞正压通气(CPAP)治疗，呼气未正压(PEEP)4～8 cm H2O。其中32例治疗1 h后血气指标恢复正常，72～96 h改用头罩吸氧，住院6 d痊愈。另10例呼吸困难不缓解，复查血气示Ⅱ型呼吸衰竭，除4例拒绝上机，自动出院外，其余均予呼吸机治疗。

1.3.2 机械通气方法:经鼻气管插管5例，经口气管插管7例。选用同步间歇正压通气(SIPPV)，吸氧浓度(FiO2)0.8～0.3，逐渐调低。吸气时间 0.42 ～0.50 s，呼吸频率(RR)30 ～45次/min，吸气峰压(PIP)1.96～2.94 kPa(20 ～30 cm H2O)，PEEP 0.39～059 kPa(4～6 cm H2O)。2 h后血气分析均调整至正常。撤机前采用SIMV或CPAP过渡。

2 结果

平均机械通气时间(48±21)h。拔管前2 h常规静脉注射地塞米松2 mg，拔管后给予加热湿化的氧气吸氧，定时做氧驱动雾化吸入及翻身拍背吸痰。合并缺血缺氧性脑病18例，蛛网膜下腔出血10例，肺炎8例，上消化道出血5例。平均住院时间(13±5)d。

3 讨论

3.1 发病原因与高危因素 NRDS是新生儿死亡的主要原因。由于肺泡Ⅱ型上皮细胞分泌的肺表面活性物质(PS)不足而发病，故多见于早产儿。足月新生儿Ⅱ型肺泡上皮细胞已发育成熟，但仍有此病发生。原因可能与下列因素有关:(1)宫内窘迫、生后窒息，胎盘早剥所致的低氧血症、酸血症、有效肺灌注不足等因素可至PS分泌减少。(2)剖宫产儿未经子宫收缩、产道挤压而导致肺液过多，由其刺激产生的胎儿肾上腺皮质激素分泌增加、促进肺成熟的作用减弱。(3)无产兆剖宫产，Ⅱ型肺泡上皮细胞PS分泌量暂时不足。(4)污染羊水与奶汁吸入、低体温、低血糖等可造成Ⅱ型肺泡上皮细胞损伤与分泌障碍等。国内早有剖宫产死于HMD报道，且剖宫产儿占同期足月新生儿NRDS的50%［3］;本组资料显示宫内窘迫34例(68%)，生后重度窒息28例(56%)，剖宫产20例(40%)。另外院转来26例(52%)均存在保暖与窒息处理不当，提示基层产科人员对新生儿复苏与转运技术存在不足，需加强培训。

3.2 治疗措施与结果分析 (1)治疗原发病。本文50例大部分是由宫内窘迫或窒息引起，治疗开始要积极纠正由宫内窘迫或窒息引起的机体内环境紊乱，如纠正酸中毒、防止低血糖、维持心率、血压在正常范围。目前未见足月新生儿NRDS使用人工PS治疗的报道。(2)早期呼吸支持，NRDS一旦诊断，应早期予以呼吸机辅助通气，使未萎缩的肺泡不发生萎缩，使已萎缩的肺泡复张。对于不伴有PaCO2增高的Ⅰ型呼吸衰竭，首选无创CPAP通气，重症患儿必须使用呼吸机正压辅助通气。本组50例CPAP通气治愈32例。我院近年来主张选用经鼻插管，主要优点是容易固定、脱管率低，但需有经验的高年资医师完成，以防插管时间过长，加重缺氧。本病机械通气时间短，未见发生鼻腔损伤后遗症。本组资料均未发生气压伤病例。

3.3 防治与预后 加强围产期保健，加强高危妊娠和分娩的监护及治疗，加强胎儿监护，避免宫内缺氧，推广心肺复苏技术，避免择期剖宫产。NRDS导致的直接后果是低氧血症为主的肺源性呼吸衰竭。脑细胞对缺氧最敏感，合并缺血缺氧性脑病(HIE)多见，故脑瘫的防治列在首位。

1 邱伟江，徐晓院.新生儿呼吸窘迫综合征的X线与临床分析(附35例报告).国际医药卫生导报，2005，11:76-77.

2 Pfenninger J.Aduit respirator distress syndrome infants.Crit Care Med，1993，21:362.

3 张宇明.急性呼吸窘迫综合征的机械通气治疗.小儿急救医学，2002，7:117.

R 725.638

A

1002－7386(2011)13－2009－02

10.3969/j.issn.1002 －7386.2011.13.051

051330 河北省高邑县医院儿科

新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)是指生后不久即出现的进行性加重的呼吸困难与呼吸衰竭，病因主要是由肺发育不完善、缺乏肺表面活性物质引起。主要发生于早产儿，临床以进行性呼吸困难、发绀、典型X线表现为主要特点［1］。因多发生于早产儿，故对足月新生儿急性呼吸窘迫综合征的研究报道很少。诊治体会报告如下。

2011－03－05)