杨春燕

肱骨髁上骨折在小儿肘部骨折中最为多见，随着各种户外剧烈活动的增加，导致儿童肘关节重度损伤日益增加。其中难复位性肱骨髁上骨折周围组织损伤较重，常同时伴发神经、血管损伤，保守治疗和择期手术治疗影响患儿的功能恢复，且并发症发生的几率也较高。2004年1月至2008年9月，我院共收治肱骨髁上骨折患儿742例，其中难复位性骨折38例，均为GardlandⅢ型占总数的5.1%，均采取了急诊手术治疗，取得良好疗效。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者38例，男28例，女10例;年龄2～15岁，平均年龄7.2岁;左侧22例，右侧16例。均为GardlandⅢ型，其中合并血管损伤18例，合并桡神经损伤6例，合并正中神经损伤13例，合并尺神经损伤1例，合并肱肌部分断裂和完全断裂的25例，正中神经和桡神经同时损伤4例，正中神经损伤合并血管损伤18例;神经损伤类型分为挫伤型、卡压型、神经束部分断裂型;受伤机制:高处坠落伤6例，摔伤22例，运动伤10例;受伤至手术时间为5～36 h，平均11 h。

1.2 手术方法 根据年龄大小采用臂丛神经阻滞麻醉、静脉复合全麻、基础麻醉加臂丛神经阻滞麻醉方式。对有正中神经损伤和血管损伤的采取肘前“ㄣ”形切口，进行神经血管探查，将卡压的神经血管先从骨折断端轻轻地剥离后再将骨折复位内固定，对肱动脉血管损伤无搏动的术中用温0.9%氯化钠溶液湿敷，待有搏动后，对有肱肌断裂的进行修补。合并有正中神经损伤及桡神经损伤的采取肘外侧切口，1例有尺神经损伤的采取肘内侧切口，手术时发现正中神经卡压在骨折断端，挫伤轻微，将神经轻轻剥离，术中未作特殊处理。挫伤较重的给予神经外膜松解，对有神经束断裂的进行了断端吻合。手术均采用2～3枚1.5～2.0 mm的克氏针交叉固定，术中拍片位置良好，缝合后并放置引流条，针尾置于皮下。

1.3 术后处理 术后应用石膏托外固定3～4周，石膏托固定肘关节于屈曲60～70°位，术后根据复查X线片的具体骨质愈合情况行克氏针拔出术，拔除后继续行功能锻炼，直至功能恢复正常。

2 结果

38例患儿均获随访，随访时间1～3年，平均随访22个月。骨折全部愈合，愈合时间4～8周。合并神经损伤的患儿在术后4周～4个月功能恢复，有18例神经卡压患儿在解除卡压之后即恢复正常或在1周内恢复正常，有10例轻度挫伤的在4周内恢复正常，6例神经挫伤较重水肿明显并且外膜松解患儿在6周内恢复正常，4例神经束部分断裂在4个月内恢复正常，合并血管损伤18例在术后即恢复正常。术后无肘内翻发生无缺血性肌挛缩及骨化性肌炎并发症发生，术后肘关节功能恢复良好。根据Flynn肘关节功能评定标准［1］进行评定，疗效:优33 例(86.8%)，肘关节无疼痛，活动正常;良 3 例(7.9%)，肘屈伸受限10°以内，肘内翻5°以内，关节功能基本不受影响;可2 例(5.3%)，肘屈伸受限 15°以内，肘内翻10°以内。

3 讨论

3.1 儿童肱骨髁上骨折是儿童最常见的骨折之一，好发于5～10岁。其治疗方法包括闭合复位石膏外固定［2，3］、皮肤或尺骨鹰嘴骨牵引［4］、闭合穿针固定［5］或切开复位内固定术［6－11］。目前，多数人认为治疗儿童肱骨髁上骨折的最佳方法是闭合复位经皮穿针固定，但是对合并神经血管损伤的患儿是否行切开复位内固定还是闭合穿针仍存有争议。难复位性肱骨髁上骨折是周围组织损伤比较严重且肿胀明显、同时伴有神经血管损伤的一种骨折，容易出现筋膜室综合征，并导致缺血性肌挛缩，给患儿造成肘关节、前臂及手的功能障碍，如果仍行手法复位经皮穿针固定，有可能进一步加重神经血管损伤的程度，进一步加重局部软组织水肿，使神经血管的损伤得不到有效恢复，肘关节的功能恢复达不到理想的状态，所以在处理上应该及时准确把握手术时机。我们认为及时行切开复位内固定并神经血管的探查对患儿的功能恢复有积极作用，同时有效避免了筋膜室综合征、缺血性肌挛缩、骨化性肌炎等并发症的发生。

3.2 因为肘部的严重损伤，肘关节肿胀特别明显，在选择手术的同时，也应注意切口的选择，高度肿胀的患儿宜采取肘外侧切口，切口大小依肿胀的程度来定，在术中应注意操作轻柔，熟悉解剖结构，手术思路清晰，复位及内固定时尽量一次成功，尽量避免重复穿针的操作。综合以上原因，任何不当操作均可加重软组织损伤，使术后皮肤张力大，有可能引起筋膜室综合征，也容易出现水泡，影响切口的愈合，增加感染的机会，同时也影响术后的功能恢复。如需要从内侧穿针时尤其注意避免医源性尺神经损伤，为防止出现医源性尺神经损伤，应从内侧切一个1 cm大小的切口，血管钳分离软组织并将尺神经暴露，防止穿针时扎伤或绞伤尺神经。固定过程中注意控制骨折远端的旋转，同时防止尺偏移位，避免引起肘内翻，给患儿造成二次手术的痛苦。

3.3 为减少肿胀和血肿的机化，减少感染和骨化性肌炎的发生率，术后注意放置引流条或引流管，将积血及时引流，有利于肿胀的缓解和消退，同时也是减少感染发生的途径之一。

3.4 术后注意观察伤肢的肿胀程度，尤其是年龄较小的患儿，不能正确表述自己的感受，要求医师和护士要有高度的责任心，注意观察伤肢固定的松紧度及末梢血运，注意向患儿家长交待病情和观察伤肢的注意事项，避免引起因术后处置不当或观察不够而出现并发症，引起医疗纠纷，给患儿造成伤害。

总之，对于难复位性肱骨髁上骨折手术时机的选择、熟练的手术操作、术后的治疗和正确地指导功能锻练是患儿功能良好恢复的关键，也是减少患儿并发症、功能障碍和伤残的关键，同时还可以在一定程度上解除患儿家长的心理压力。

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