路延平 张 孟增 陈威

大咯血是内科急危重症之一，病情凶险，在短时间内足以危及患者生命，因此要求止血措施在最短时间内、以最小的创伤见效。而内科保守治疗大咯血效果差，病死率高。我科在2003至2009年应用支气管动脉栓塞术治疗38例大咯血患者，取得了较好的疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本 组38例中，男27例，女11例;年龄25～74岁，平均年龄52岁。38例大咯血患者共接受36次总计51支支气管动脉栓塞治疗。其中支气管扩张23例，肺结核9例，肺癌5例，支气管-肺动静脉瘘1例。所有病例均为急性发作的大咳血经内科保守治疗无效后行支气管动脉栓塞术。

1.2 方法 采 用 S eldinger技术，经股动脉穿刺插管，置导管头于支气管动脉开口，使用非离子型对比剂行DSA造影检查，观察有无出血的直接征象(造影剂外溢)或间接征象(支气管动脉增粗、迂曲、扩张、分支增多或病灶区血管分布紊乱成团状、网状)。如无明显出血征象，则进一步寻找肋间动脉、胸廓内动脉等其他相关动脉有无异常。确定为出血动脉且未发现与肋间动脉或脊髓动脉共干后，注入明胶海绵颗粒(1 mm×1 mm)或聚乙烯醇(PVA)颗粒(直径500～700 μm)。若发现出血动脉与肋间动脉或脊髓动脉共干，则采用微导管超选入出血动脉后再行栓塞。伴有支气管动脉-肺动静脉瘘时，则使用微弹簧圈行供血支气管动脉栓塞。术后予垂体后叶素12～24 U稀释后静脉维持滴注，并给予止血、消炎等治疗。

1.3 疗效评定标准 临 床治愈:术后造影出血病变分支不显影或对比剂外溢征象消失，活动性咯血经栓塞后即刻停止或3～5 d内渐止。有效:术后造影出血病变分支不显影或对比剂外溢征象消失，活动性咯血3～5 d内渐止或偶有少量血痰，但总咯血量＜20 ml，随访偶有咯血，每次总咯血量＜50 ml，年咯血量较前减少90%以上，工作和生活基本不受影响。无效:术后造影仍见对比剂外溢，临床咯血未见减少。

2 结果

2.1 血管造影表现 本组38例患者，仅5例造影表现为造影剂外溢，提示有活动性出血，显示率为13.2%;另外33例造影表现提示病变区的血管异常:支气管动脉迂曲、扩张，病灶区血管分布紊乱成团状、网状，显示率为86.8%。其中3例支气管动脉起源异常(2例锁骨下动脉及1例肋间动脉)，2例支气管动脉与肋间动脉共干，1例右支气管动脉与脊髓动脉共干，1例支气管-肺动静脉瘘。

2.2 栓塞治疗情况 共栓塞51支靶血管，1次栓塞36例患者，术后即刻止血，随访12个月未再复发。行2次栓塞2例患者，其中1例患者止血6 h后再次大咯血，重新造影发现:病灶除支气管动脉供血外，尚有胸廓内动脉及对侧支气管动脉参与供血，再次栓塞后治愈，随访12个月未复发;另1例患者行2次栓塞后5 d复发大咯血，行外科手术切除。1例支气管动脉-肺动静脉瘘患者采用弹簧圈栓塞，术后即刻止血。本组栓塞治愈率 78.9%(30/38)，有效率 18.4%(7/38)。

3 讨论

咯血多由支气管动脉破裂引起，其主要原因为病变直接侵犯破坏血管壁导致破裂或支气管动脉与肺动脉间存在分流，因而破裂出血。支气管动脉栓塞术治疗大咯血经过二十多年不断完善，已被证实对于内科治疗无效的反复咯血，是一种有效的救治手段［1－3］，Yoon 等［4］报道支气管动脉栓塞治疗大咯血近期疗效达73%～98%，可以起到立竿见影的效果。本组栓塞治愈率78.9%，有效率18.4%。

急性大咯血的靶血管除支气管动脉外，部分锁骨下动脉、胸廓内动脉、肋间动脉、膈动脉等也参与其中［5，6］，对于病变供血动脉充分寻找避免遗漏及术前靶血管的准确定位是栓塞治疗成功的关键。本组1例患者为胸廓内动脉及对侧支气管动脉供血而漏栓，经再次造影发现后再次栓塞而治愈。

血管造影大咳血的直接征象是造影剂外溢，间接征象是病变供血动脉迂曲扩张、分支血管增多呈网状、丛状分布等。本组病例仅有5例血管造影提示有活动性出血，占13.2%;另33例血管造影仅提示病变区供血动脉血管异常征象，占86.8%。与文献报道相比，直接征象显示率偏低［7］。分析可能为血管造影的同时仍应用静脉止血药物的原因。

支气管动脉的栓塞剂可选择明胶海绵、PVA颗粒、弹簧钢圈、IBCA、药物微囊等。国内多以明胶海绵为主要栓塞剂，但明胶海绵是短期栓塞剂，容易吸收。PVA颗粒属永久性栓塞剂，国外报道多采用直径300～500 μm的PVA颗粒，认为其具有不易吸收、注射方便可降低复发率的优点［8］。而联合应用明胶海绵颗粒和PVA颗粒栓塞对降低复发率更有帮助［9］;首先用PVA颗粒将末梢动脉永久闭塞降低病变区及其周围侧枝形成机会，对近端较大的血管支用明胶海绵栓塞，双重栓塞使得末梢血管和主干血管同时栓塞，异常血管不易再通和形成侧枝循环，即使明胶海绵体内吸收后栓塞血管再通，出血量也较前明显减少。本组病例行2次栓塞的2例患者，其中1例是开展支气管动脉栓塞术的初期治疗，应用明胶海绵进行栓塞治疗后仍有出血，最终采取手术治疗。但应用 PVA颗粒进行栓塞，首先必须避开脊髓动脉、肋间动脉等共干血管，实现超选，否则会发生严重的并发症。本组仅1例伴有支气管动脉-肺动静脉瘘患者，使用微弹簧圈行供血支气管动脉栓塞，术后即刻止血。

咯血动脉栓塞的并发症多数较轻，部分患者在栓塞治疗后，可能有短暂性发热、胸闷、肋间疼痛、胸骨后烧灼感，吞咽困难等症状，是由于肋间动脉及纵隔血管缺血所致，一般可在侧枝循环建立后自行缓解，不需特殊处理。脊髓损伤造成的截瘫和异位栓塞是最严重的并发症，发生率在0.4% ～1.5%。它可能与栓塞剂的选择、误栓，脊髓动脉由肋间动脉和支气管动脉发出或相交通等因素有关［10，11］，采用同轴微导管超选择插管和术中轻柔操作，避免用力推注造影剂和栓塞材料可降低其发生率。本组发现3例支气管动脉与肋间动脉或脊髓动脉共干，采用微导管超选择性栓塞后，均未发生截瘫、异位栓塞等严重并发症。本组病例多为不同程度的胸闷、胸痛，轻者不需处置;重者经对症处置后，症状逐渐缓解消失。

综上所述，支气管动脉栓塞止血效果确切，具有微创、安全、止血快等优点，可作为临床首选的治疗方法。

1 刘晋新，王巧兮，林怡蔼，等.应用微导管同轴导管系统行超选择性支气管动脉栓塞治疗大咯血.临床放射学杂志，2001，20:463-465.

2 于世平，徐克，冯博，等.支气管动脉栓塞治疗重症大咯血1例.中国医学影像技术，2005，21:322-323.

3 李奋保，杨瑞民，张铭秋，等.介入治疗大咯血的临床应用.介入放射学杂志，2005，14:1308-1310.

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5 江森，孙兮文，支文祥，等.锁骨下动脉造影在肺咯血动脉栓塞治疗中的临床意义.介入放射学杂志，2005，14:379-381.

6 王立章，王志峰，俞方荣，等.肋间动脉辅助栓塞治疗咯血的临床价值.介入放射学杂志，2005，14:585-587.

7 Swanson KJ，Johnson CM，Prakash UBS.Bronchial arteryembolization:experience with 54 patients.Chest，2002，121:789-795.

8 陈绿娇，陈义雄，陈建业，等.2种材料支气管动脉栓塞治疗大咯血的临床分析.实用放射学杂志，2005，21:158-160.

9 王超，吕永兴，邹英华，等.超选择性支气管动脉栓塞治疗大咯血的临床评价.介入放射学杂志，2008，10:737-739.

10 张电波，肖湘生，欧阳强，等.支气管动脉栓塞术并发症分析.实用放射学杂志，2002，18:359-361.

11 杨熙章，杨利，陈自谦，等.支气管动脉介入治疗中严重并发症的防治.介入放射学杂志，2005，14:536-538.